日常诊疗中避免肿瘤漏诊的措施.ppt
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1、日常诊疗中 避免肿瘤误诊的方法,辽宁中医学院附属医院肿瘤科 殷东风,恶性肿瘤的定义,1,原发肿瘤:恶性肿瘤是以细胞分化异常、增殖异常、生长失去控制为特征的一类疾病。 2,转移:癌细胞直接侵袭周围组织或经淋巴和血液循环形成远处转移, 3,脏器受累:累及正常器官,影响其功能 而致机体死亡; 4,或因恶病质而致机体死亡,WHO公布资料: 2002年全球癌症新发现病例1090万,死亡670万,现患人数为2460万。 2002年全球有138万肺癌新病例,超过110万死于肺癌,占癌死亡人数17.8%,肿瘤的分期,1,TNM分类: T :原发肿瘤大小 N:肿瘤临近部位的淋巴结转移 M:远处脏器转移 2,病期
2、分类(Stage) 期 期 期 期 T 小 大 N 无 有 多 M 无 无 无 有,肿瘤的临床分期-TNM,一.目的: 准确估计病情,判断预后,决定治疗方案,评价疗效,比较不同的治疗方法并且有利于国际间交流,国际抗癌联盟(UICC)自1958年起发表并每隔几年修订恶性肿瘤的分期。 二. 1. 实体瘤根据肿瘤累及的解剖部位采用 TNM分期法: T表示原发肿瘤的大小, N表示淋巴结转移情况, M表示有无远处转移。 2.根据不同的TNM情况,可以把不同的肿瘤分 成1、2、3、4期。 3.临床分期可标以CTNM,病理分期则标以PTNM。 在病程 中再分期标以rT-NM(restage)。,肿瘤的临床分
3、期-特殊类型,一.目的:有些肿瘤的治疗和预后与病理分级或浸润深浅密切相关因此也有采用其他一些分期方法。 二.癌肿: 1.恶性黑色素瘤:Clark分期方法表示肿瘤侵犯到表皮、真皮、皮下组织的深度和层次。 2.软组织肿瘤采用GTNM分期法,标明肿瘤的分级程度。 3.小细胞肺癌同时采用美国退伍军人医院的局限期和广泛期分期法和TNM分期两种方法。 4. 霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤用AnnArbor分期法。 5.肠癌的Duke分期。,肿瘤分期的意义,1,预测生存期: 生命预后与肿瘤分期成反相关 2,选择辅助治疗: 早期:术后辅助治疗内容少、程度轻 中期:术后辅助治疗内容多、程度重 晚期: 失去手术机会,姑
4、息治疗,肿瘤的临床分期的展望,目前被广泛接受的以上TNM分期仅仅反 映了疾病的解剖部位情况。 二. 展望:在不久的将来,肿瘤生物标记物、基因检测等新技术的开展以及新的靶向治疗的需要,肿瘤的分期将和肿瘤的分类一样会有重大的修改。,全身状况评价- 一般状况,一.在对病人进行临床分期的同时,必须对病 人的全身状况进行评价 ,还应包括患者 的心肺功能、肝肾功能和造血功等。 二.一般状态(Performance Status,PS) 1.卡诺夫斯基(KPS)方法 2. Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)方法,KPS评分方法,100 正常,无症状及体征 90 能进行正常活动,有轻微症状及体征 80
5、勉强进行正常活动,有一些症状或体征 70 生活可自理,但不能维持正常生活或工作 60 有时需人扶助,但大多数时间可自理 50 常需人照料 40 生活不能自理,需特别照顾 30 生活严重不能自理 20 病重,需住院积极支持治疗 10 病危,临近死亡 0 死亡,ZPS评分方法,0 正常活动 1 有症状,但几乎完全可自由活动 2 有时卧床,但白天卧床时间不超过50 3 需要卧床,卧床时间白天超过50 4 卧床不起 5 死亡,患者来诊时正确诊断肿瘤的临床意义,肿瘤早期:可以接受根治治疗,治愈肿瘤 肿瘤中期:通过治疗,可以延长生存期 肿瘤晚期:一般状态良好时,可以接受正 规的姑息治疗,提高生存质量,乳腺
6、癌西医治疗的内容,一,根治性治疗: 1,手术前新辅助化疗或放疗 2,根治性手术 3,手术后辅助化疗、放疗 化疗6个周期;有些患者化疗中间进行放疗 4,手术后辅助内分泌治疗5年(受体阳性者) 二,术后复发转移或不能手术的治疗 1,内分泌治疗(受体阳性者) 2,化疗 3,靶向治疗、生物治疗 4,姑息放疗 5,双磷酸盐、止痛、对症支持疗法 、临终关怀,癌症的病因外环境变化,1.化学因素:现已证实数百种化学致癌物质、 2.物理因素:电离辐射、紫外线 1)暴露于射线可导致白血病, 2)紫外线:增加恶性黑色素瘤、皮肤鳞癌、 基底细胞癌的发生。 3)高伏电子线可能增加脑胶质瘤的发病率。 3.生物因素:病毒感
7、染如EB病毒、乙肝病毒和 疱疹病毒等直接致癌作用或起促癌作用。,肿瘤病因学,癌症的病因不良生活习惯,1.约13因癌症而死亡者与吸烟有关。吸烟者患肺癌的危险性是非吸烟者的1020倍。90的肺癌死亡与吸烟相关。吸烟还可导致上呼吸道、泌尿生殖系、消化道肿瘤。被动吸烟的肺癌是对照人群的2倍。戒烟后肺鳞癌可减少65。 2.东南亚地区咀嚼槟榔加烟叶,口腔癌发病率高。 3.大量烈性酒的摄入:导致口腔、咽喉及食管恶性肿瘤的发生,酒精还与吸烟起协同作用。 4.高能量、高脂肪食品增加乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、结肠癌和胆囊癌的发病率。 5.肝癌、食管癌、胃癌:饮水污染、食物霉变的地 区发病率高。,肿瘤病因学,肿
8、瘤的病因遗传因素,遗传易感性的生物机制可能有:抑癌基 因、DNA损伤修复作用的基因和影响致癌剂 代谢的基因。 1.视网膜母细胞瘤、结肠息肉综合征、肾母细胞瘤和神经纤维瘤具有明显的家族遗传倾向。 2.乳腺癌(特别是双侧性病变)约30有遗传倾向。 3.霍奇金病、急性淋巴细胞白血病、皮肤癌、鼻咽癌、肺癌、胃癌等与遗传因素也有一定的关系。,肿瘤病因学,易被忽视的恶性肿瘤的症状,1、肺癌:咳嗽、咳痰、气急,常被误诊为慢性气 管炎、肺气肿。 2、胃癌、胰腺癌、肠癌、肝癌:上腹不适,常与 胃炎、胃溃疡、慢性胆囊炎、胆石症混淆 3、乳腺癌:乳房肿块常被诊断为乳腺小叶增生、 纤维瘤。 4、恶性淋巴瘤:淋巴结肿大
9、常作为慢性淋巴结炎、结核病来治疗。 5、直肠癌:便血被误认为痔疮出血亦不在少数。 根据统计,我国肿瘤病人 12以上在就诊时已属晚期。,肿瘤症状学,十种肿瘤发病信号,1、上腹部不适,新出现胸腹痛; 2、大小便习惯改变,特别是新出现的便血和血尿; 3、刺激性咳嗽,经久不愈的痰血; 4、身体任何部位包括舌和粘膜自发性溃疡,超过1个 月仍不愈合或外伤后局部肿胀迟迟不消退; 5、异常的出血,包括回缩性鼻血、阴道不规则流血、 乳头血性排液; 6、身体任何部位新出现肿物、增厚或结节; 7、进行性头痛伴呕吐及视觉障碍; 8、 原因不明的声音嘶哑; 9、 黑痣迅速增大、破溃出血; 10、原因不明的发热、贫血、体
10、重减轻。,肿瘤症状学,恶性肿瘤常见合并症及综合征,1,上腔静脉综合症:头部和上肢静脉回流受 阻,头面不及上半身可出现淤血、水肿。 2,霍纳氏综合症:肺上沟瘤,压迫经交感神 经,引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额 汗减少。 3,喉返神经麻痹:声音嘶哑。 4,癌性腔内积液:心包积液、 胸腔积液、 腹腔积液,肿瘤症状学,肿瘤的普查和早期发现,一、肿瘤普查(筛检):是从无症状的人群中,通过有效 的检测手段发现隐匿的或早期的病变。 二、肿瘤普查应该符合以下原则: 1、普查的肿瘤必须是发病率和死亡率较高的; 2、该肿瘤有一个可查出的临床前期病变; 3、具备有效的治疗手段; 4、普查所用的方法必须敏感、安全、
11、简便、易被接 受,并能以较小的费用取得较大的效益。 三、通过普查能降低死亡率:巴氏涂片普查宫颈癌和经 乳房自我检查、乳房X线摄片检查乳腺癌。,恶性肿瘤转移的机理,肿瘤细胞与血管的粘附力增加,穿出血管壁在适宜生长的部位或器官形成微转移灶。 二. 在肿瘤细胞释放的血管生成因子和内皮细胞分泌的生长因子作用下,新生血管形成,使转移灶增大。 三. 然后再形成侵袭,形成新的转移灶。,肿瘤的转移学,恶性肿瘤的转移一般规律性,一. 上皮来源的癌多发生淋巴转移 二. 骨和软组织肿瘤则以血道转移多见。 三. 有一些肿瘤,细胞类型不同,转移途径也不同: 如非小细胞肺癌鳞癌倾向于淋巴道转移 腺癌易有血道播散,肿瘤的转
12、移学,恶性肿瘤转移-淋巴结转移,1. 鼻咽癌:常有乳突下方和上颈部淋巴结转 移, 2. 舌前13癌:易转移至颌下淋巴结, 3. 左锁骨上淋巴结转移:腹腔脏器的肿瘤多 见, 4. 右锁骨上淋巴结转移:胸腔肿瘤多见,如肺 癌、纵隔肿瘤、食管癌等。,肿瘤的转移学,容易转移到肺、骨的恶性肿瘤,1. 肺转移: 常由血道播散来,常见转移脏器: 支气管肺癌、肝细胞癌、胃肠道腺癌、乳 腺癌、肾癌、骨和软组织肿瘤、鼻咽癌等 2. 骨转移:肺癌、乳腺癌(女)、前列腺癌(男) 多见。 1)大多数为溶骨性; 2)乳腺癌和甲状腺癌可以是成骨性或混合性, 3)前列腺癌的骨转移以成骨性多见。,肿瘤的转移学,容易转移到肝、中
13、枢神经的恶性肿瘤,1. 肝转移: 1)多源于消化道肿瘤, 2)其次有乳腺癌和神经母细胞瘤等。 2. 中枢神经系统转移: 1)小细胞肺癌、肺腺癌、 2)乳腺癌、 3)肾上腺癌、 4)胃肠道癌、 5)绒癌、 6)白血病以及恶性淋巴瘤。,肿瘤的转移学,肿瘤旁副综合征(副癌综合征),1、定义:约10-20的癌症病人在发病前或发病时出现一些与肿瘤无直接关系的临床征象称为副癌综合征。 2、产生机制:1.内分泌腺肿瘤产生过量激素 2.非内分泌肿瘤分泌异位激素、分 泌有生物活性的蛋白或细胞因子、 3.自身免疫反应 4.肿瘤破坏正常生理功能所致 3、临床意义:1)早期诊断肿瘤提供线索, 2)用作判断疗效或监测复
14、发。 3)判断预后:重症肌无力、高钙血症、低血糖、低钠血症、弥散性血管内凝血 等,未及时处理可能致命。,肿瘤热,主要的全身症状是肿瘤热 1、肿瘤热原因:可能与肿瘤细胞产生致热原如 白介素-1、前列腺素或肿瘤坏死有关。 2、诊断:肿瘤热的诊断应在除外感染性发热和 其他可能的因素后确立。 3、常见肿瘤:霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、急 性白血病、骨肉瘤、肺癌、前列腺癌、肾癌、 肝癌。 4、预后:肿瘤负荷大或有肝等脏器转移,预后 较无发热者差。,副癌综合征,高钙血症、低血糖和高血糖,一.高钙血症 1.原因:多伴有骨转移;2肿瘤细胞分泌的异位甲状旁腺素相关蛋白或破骨细胞激活因子、 前列腺素样物质、肿瘤生长
15、因子。 2.临床表现:恶心、呕吐、口渴、便秘、嗜睡、多尿、肾功能损害,常易误诊为脑转移。 二.低血糖 原因:胰岛素样生长因子或肿瘤产生的体液因子刺激胰岛素受体增殖,肿瘤产生抑制高血糖素因子有关。 胰岛细胞瘤, 软组织肉瘤、肝癌、肾上腺癌。 三.高血糖:原因:糖尿病。大肠癌患者糖尿病的患病率明显高于一般人群。,副癌综合征,抗利尿激素异常分泌综合征,1、常见肿瘤:常见小细胞肺癌,亦可在前 列腺癌、结肠癌、肺类癌、胸腺癌、恶 性淋巴瘤中发生。 2、主要是因低血钠、低渗透压导致的水中 毒。 3、临床表现:疲乏、嗜睡、谵妄、行为异 常、抽搐、昏迷等,应与脑转移鉴别。,副癌综合征,类癌综合征,常见肿瘤:
16、小肠类癌,肺类癌、小细胞肺癌、胰腺癌等。 二. 机理: 儿茶酚胺和5-羟色胺分泌增多 三. 症状: 皮肤潮红、腹泻、哮喘、发绀、呼吸困难、指间关节疼痛、精神失常、心内膜、心瓣膜病变等,副癌综合征,肿瘤性神经病变,一. 累及脑、脑神经、脊髓、神经节、周 围神经、神经肌肉, 二.可能与患者对肿瘤的免疫反应所产生 的抗体使神经组织受损有关。,副癌综合征,棘皮病、皮肌炎、多发性肌炎,一. 棘皮病皮多发生在中老年消化道肿瘤病人中,以发生在皮肤皱褶处或颊、咽、外阴部粘膜等处棕色、黑色疣状的皮损为特征。 二. 皮肌炎、多发性肌炎见于肺癌、妇科肿瘤,多发生于老年人,主要累及皮肤、肌肉。面部颈和胸部紫红色斑、进
17、行性对称性近端肌无力是其主要临床表现。,副癌综合征,肥大性骨关节病,最常见于肺癌,主要表现为骨关节疼 痛、关节僵硬、肿胀,可伴有杵状指。需 要与骨转移、风湿性关节炎等鉴别,副癌综合征,杵状指出现二个月,肺CT提示肺癌,其 他,肿瘤病人还可有伴发的血液系统表现(例如弥漫性血管内凝血)以及肾小球、肾小管病变。,副癌综合征,美国癌症协会建议,1、40岁以上人群行直肠指检,每年1次。50岁以上行大便隐血检查,每年1次,乙状结肠镜检每35年1次。 2、50岁以上男性每年检查前列腺1次。 3、已婚女性应进行盆腔检查加巴氏涂片。 4、20岁以上女性每月乳腺自我检查1次,20-40 岁每3年乳腺体检1次,40
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