气血津液病证 血证.ppt
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1、血 证,血液的生成、循行与脏腑关系,生成:脾胃为后天之本,气血生化之源,所 谓“脾能生血”。 肾为先天之本,主藏精气,精能化血,所谓“肾精化血” 循行:心主血脉(动力) 肺朝百脉(气机) 脾主统血(统摄) 肝主藏血(疏泄和贮藏) 肾主藏精(化生),气血关系、血液循环必备条件,气与血的关系: 气对血的作用“气为血之帅”,气能生血、气能行血、气能摄血。 血对气的作用“血为气之母”,血能生气、血能载气。 血液循环必备条件: 脉管完整而畅通 血液充盈 脏腑功能正常,血证的定义,凡外感或内伤原因引起火热熏灼或气虚不摄,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的一类出血性
2、疾患,统称为血证。,古典医籍对血证认识,病名方面 内经有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等记载。 诸病源候论称“血证”为“血病”。 医学正传最早将各种出血病证予以归纳,并以“血证”之名概括。 血证论为最为系统全面论述各种血证的专著,包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。,古典医籍对血证认识,病因病机方面 灵枢百病始生“起居不节,用力过度,则经络伤。阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。” 有关预后“脉至而搏,血衄身热者死” 济生方失血论治认为失血“所致之由,因大虚损,或饮酒
3、过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒”。 对病机强调因于热者多“夫血之妄行也,未有不因热之所发”。 素问玄机原病式认为失血主要由热盛所致。 景岳全书血证“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。”将血证的病机概括为“火盛” 和“气伤”。,古典医籍对血证认识,治法方药方面 金匮要略记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂,沿用至今。 备急千金要方首载犀角地黄汤。 先醒斋医学广笔记提出著名的治疗吐血三要法“宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜降火。” 血证论提出著名的治疗血证大纲“止血,消瘀,
4、宁血,补血”四法。,血证范畴,中医:以出血为主要表现的内科病症,包括鼻衄,齿衄,咳血,吐血,便血,尿血,紫癜。散见于临床各科。 西医:现代医学出血性疾病,包括局部性出血、全身性出血,由多系统急慢性疾病引起的出血,包括造血系统疾病引起的出血 主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。,血证病因病机,感受外邪 情志过极 饮食不节 劳欲体虚 久病之后,血络损伤 血溢脉外,火热熏灼,迫血妄行 气虚不摄,血溢脉外 瘀血内阻,血不归经,血 证,病因分析,济生方失血论治:“所致之由,因大虚损,或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思愤怒。”虚损、饮食、情志。 景岳全书:“故有七情而动火者,有七情而伤气者,
5、有以劳倦色欲而动火者,有以劳倦色欲而伤阴者,。”情志、劳倦(劳体、房劳)、外感、虚损等。,病因分析,感受外邪风、热、燥、湿等; 情志过极抑郁、恼怒等; 饮食不节饮酒、辛辣厚味,滋生湿热,或脾胃虚弱,血失统摄; 劳欲体虚劳神、劳体、房劳等损伤气阴; 久病之后阴精耗伤,阴虚火旺,迫血妄行;正气亏损,气虚不摄;瘀血内阻,血不循经。,病机分析,总病机:火热熏灼迫血妄行 气虚不摄血溢脉外 (血瘀内阻血不归经) “血证” 火热:实火(风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火)与虚火(阴虚火旺); 气虚:气虚(肺、脾、肾)与气虚及阳(脾、肾)之别; 瘀血:出血瘀血出血。,病机转化,实证: 火热熏灼 迫血妄行,虚证: 阴
6、血亏损 虚火内生,出血,虚证: 气随血耗 气虚不摄,实证: 瘀血内阻 血不归经,出血,瘀血化热,血证预后因素,引起血证的原因(外感易治,内伤难愈,新病易医,旧病难疗) 出血量的多少(少则病轻,多则病重,甚至气随血脱) 兼见症状: 景岳全书云“凡失血等证,身热脉大者难治,身凉脉静者易治,若喘咳急而上气逆,脉见弦紧细数,有热不得卧者死”,主要类证鉴别,诊断依据与病证鉴别,诊断依据与病证鉴别,(一) 、诊断依据 1鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 (2)非因外伤、倒经所致。 2齿衄 : (1)自齿龈或齿缝外溢。 (2)且排除外伤所致者。,咳血: (1)病位:血由肺、气道而来。 (2)出处:经咳嗽而出,
7、或觉喉痒胸闷一咯即出 (3)性状:血色鲜红,或夹泡沫,或痰血相兼、痰中带血。 (4)病史:多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 (5)理化检查:胸片、CT、气管镜,吐血: ( 1)病位:胃(食道、十二指肠、胆道); (2)出处:随呕吐而出; (3)性状:颜色 咖啡色(紫暗)、鲜红;常夹有食物残渣;柏油便或暗红便; (4)病史:胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无,重症时(应激),服用有些药物; (5)理化检查:胃镜确定 OB(+); (6)排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。,便血: ( 1)病位:胃肠; (2)出处:肛门; (3)颜色:鲜红、暗红(紫暗)、柏油便; (4)病史:胃肠道溃疡、炎
8、症、息肉、螅室、肝硬化; (5)理化检查:OB(+)。,尿血: ( 1)病位:泌尿系; (2)出处:尿道口; (3)颜色:轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿(无痛); (4)病史:有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无; (5)理化检查:尿Rt-红细胞等。,紫斑: ( 1)病位:血液、胶原系统; (2)出处:肌肤,尤以下肢为甚; (3)特点:青紫斑点,小-针尖、大-成片,隐于肌肤之内,压之褪色; (4)重者:鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏; (5)理化检查:血小板减少,毛细血管脆性实验(+)。,咳血与吐血鉴别,便血与痢疾鉴别,紫斑与出疹鉴别,相关检查,全身性出血:三大常规、出血时间、凝血时间,凝血象、毛
9、细血管脆性、骨髓象、风湿免疫、病毒细菌感染等。 局限性出血:依据出血部位不同而完成相应检查。分为咳血,吐血,便血,尿血等。,诊治思路,确定是否血证(结合现代医学检测); 何处出血:鼻衄、咯血,或呕血、或便血、或紫斑等; 出血血色、血量及伴随症状; 了解生命体征如血压、心率、脉搏等,紧急予以止血、输血等措施; 辨之虚实、寒热、夹瘀等,辨别脏腑所在; 结合中药药理辨证施治。,辩证要点,辨病症不同(鉴别咳血与吐血,尿血和血淋,便血和痔疮等等) 辨脏腑病变之异(鼻衄有在肺、胃、肝之异,齿衄有在胃、在肾之异,尿血有在膀胱、脾、肾脏之异 ) 辨证候之虚实(火热迫血属实,阴虚火旺,气虚不摄,阳气虚衰属虚),
10、治疗血证论,“惟以止血为第一要法。以消瘀为第二治法。以 宁血为第三法。以补虚为收功之法。四者乃治血证之大纲。 止血:止之使不溢出,则“存得一分血,便保得一分命”。 消瘀:瘀血不去,则新血断无生之理。 宁血:使血得安,方可免其复发。 补血:疗虚补损,修复创伤。,治疗-景岳全书,景岳全书血证“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”,治疗原则,治火 实火:清热泻火; 虚火:滋阴降火。 治气 实证:清气降气; 虚证:补气益气。 治血 凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。,鼻衄,热邪犯肺证:伴口干咽燥,或兼身热,恶风
11、头痛,咳嗽痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。 清泄肺热,凉血止血桑菊饮加减 胃热炽盛证:或兼齿衄,伴口渴欲饮,口鼻干燥,烦躁便秘,舌红苔黄,脉数。 清胃泻火,凉血止血玉女煎加减 肝火上炎证:伴头痛目赤,耳鸣目眩,烦躁易怒,口苦咽干,舌红脉弦数。 清肝泻火,凉血止血龙胆泻肝汤加减 气血亏虚证:伴神疲乏力,面色少华,头晕耳鸣,心悸眠差,舌淡脉细弱。 补气摄血归脾汤加减,鼻衄的外治法,云南白药 青黛粉 湿棉条蘸塞鼻散(百草霜、枯矾、龙骨) 炭类止血药(血余炭、蒲黄炭),齿衄,胃火炽盛证:伴牙龈红肿疼痛,头痛口臭,便秘,口干,舌红苔黄,脉洪数。 清胃泻火,凉血止血加味清胃散泻心汤加减 阴虚火旺证:血色淡红
12、,起病较缓,伴齿摇不坚,虚烦不眠,手足心热,舌红少苔,脉细数。 滋阴降火,凉血止血六味地黄丸茜根散(茜根、黄芩、阿胶、地黄、侧柏叶、甘草)加减。,(二)齿衄辨证论治简表,归纳治衄“用药八要”,寒凉类:焦山栀、鲜生地等 发散类:宜慎用,薄荷宜炒炭应用等 收涩类:侧柏叶、牡丹皮、地榆等药炭 通下类:大黄、元明粉与火麻仁、栝楼仁及生地、制首乌等。 温燥类:温燥之品易耗阴血,不宜多用,如需应用,加以配伍或炮制,如当归炒用,或与知母、黄芩合用。 补气药:治血必须治气,气和则血可归经。 提升药:一般不用,必要时载药上行可配合收敛止血药应用。 活血药:法则之一,以防离经之血瘀阻体内,以凉血活血之品如赤芍、丹
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