缺血性脑血管病的治疗及监测.ppt
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1、缺血性脑血管病的药物治疗及监测,缺血性脑血管病的治疗,一、一般治疗: 二、药物治疗: 1、溶栓 2、抗凝 3、抗血小板 4、扩容 5、脑保护 6、其他 三、外科 1、介入 2、手术,凝血指标及异常时的意义,PT(PA、PTR、INR) APTT TT FIB FDP D-D BT 血小板计数 血小板聚集试验,PT,凝血酶原时间 测定方法:被检血浆中加入组织因子和Ca2+; 反映:外源性凝血途径相关凝血因子的功能 临床意义: 延长:外源性凝血途径相关凝血因子功能障碍,如:遗传性凝血因子缺陷、肝脏疾病、Vit K缺乏、口服Vit K拮抗剂(如香豆素类抗凝药)、纤溶亢进 缩短:高凝,PT的报告方式,
2、1、PT:1114s,延长3s以上才有意义; 2、PTR,凝血酶原时间比值: 被检血浆与对照血浆PT值之比 参考范围:0.851.15 3、PA,凝血酶原活动度: 被检血浆相当于对照血浆凝血活性的百分率 参考范围:70%130% 4、INR,国际标准化比值 INR=PTRISI,(ISI,国际敏感指数) INR越大,PT越长;用于监测口服抗凝药病人Vit K依赖性凝血因子活性的变化,APTT,活化部分凝血活酶时间 测定方法:被检血浆中加入12因子激活剂 反映:内源性凝血途径相关凝血因子的功能 临床意义: 延长:内源性凝血途径相关凝血因子功能障碍,如:遗传性疾病(血友病,v-W disease,
3、遗传性纤维蛋白原、凝血酶原、10因子、12因子等缺陷)、肝胆疾病、口服抗凝药(肝素)、纤溶亢进、抗凝物增多 缩短:高凝 参考值:2636s,较对照延长10s以上有意义,TT,凝血酶时间 测定方法:被检血浆中加入凝血酶 反映:纤维蛋白原含量、结构功能;循环内肝素样抗凝物;纤溶功能 临床意义: 延长:纤维蛋白原含量或结构异常、系统疾病(如严重肝病、恶性肿瘤 、SLE、流行性出血热等)导致肝素样抗凝物增多、DIC及纤溶亢进、抗凝溶栓的监测; 参考值:大于对照3s以上有意义;,FIB,测定血浆纤维蛋白原的含量 临床意义: 降低:FIB合成减少(肝病等)、FIB消耗增多(DIC等)、遗传性疾病、原发性纤
4、溶亢进 增多:血栓前状态、血栓性疾病;非特异急性相反应、急性感染;恶性肿瘤,FDP,纤维蛋白及纤维蛋白原的降解产物 升高提示原发/继发性纤溶亢进、溶栓治疗,D-dimer,纤维蛋白的降解产物,活动性血栓形成的分子标志物; 升高提示继发性纤溶亢进,如肺梗死、MI、脑梗、DIC、溶栓治疗等,BT,出血时间 测定方法:测定皮肤毛细血管被刺破后自然出血到自然凝血所需时间 反映:血管壁、内皮细胞、血小板的功能及相互作用; 临床意义: 延长:初级止血功能障碍血小板减少(首先考虑);血小板功能缺陷;凝血因子缺陷 正常:不能除外涉及血管壁和血小板的初级止血功能障碍; 缩短:临床意义尚不清楚,一、溶栓 (静脉)
5、,常用药物,r-tPA 尿激酶 机制:激活纤溶酶原,降解纤维蛋白(原),主要风险,1、出血(class I) 2、血管性水肿(class I c,2007 AHA/ASA),适应征,年龄18-80岁; 发病4.5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶); 脑功能损害的体征持续存在超过1h,且比较严重; 脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变; 患者或家属签署知情同意书。,禁忌征,既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺; 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小
6、腔隙梗死而未遗留神经功能体征; 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者; 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据; 已口服抗凝药,且INR15; 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。 血小板计数低于100109/L,血糖 180 mmhg,或舒张压100 mmhg; 妊娠; 不合作。,推荐意见,(1)对缺血性脑卒中发病3h内(级推荐,A级证据)和34.5h(级推荐,B级证据)的患者,应根据适应证严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法:rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注,其中10%在最初1 min内静脉推注,其余持续滴注1h,用药期间及用药
7、24h内应如前述严密监护患者(级推荐,A级证据)。 (2)发病6h内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶,应根据适应证严格选择患者。使用方法:尿激酶100万150万IU,溶于生理盐水100200 ml,持续静脉滴注30 min,用药期间应如前述严密监护患者(级推荐,B级证据)。 (3)可对其他溶栓药物进行研究,不推荐在研究以外使用(级推荐,C级证据)。 (4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐,B级证据) (5)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择
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