老年人房颤抗凝治疗.ppt
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1、老年人房颤抗凝治疗,中南大学湘雅三医院 袁洪,一、老年人房颤的流行病学资料,三、老年人房颤抗凝治疗的指南,二、大规模临床试验的证据分析,提 纲,一、老年人房颤流行病学,国外数据显示:一般人群房颤的总患病率约为0.4% 我国房颤流行病学研究显示:标化房颤发生率为0.61%,其中在5059岁人群为0.5,而大于80岁人群则上升为7.5,0.5,7.5,周自强, 中华内科杂志, 2004,我国房颤患病率影响因素,老年(大于75岁)58.1 高血压病40.3 冠心病34.8 心力衰竭33.1 风湿性瓣膜病23.9,40.3,58.1,34.8,33.1,23.,中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志
2、,2003,国外老年人房颤流行病学证据汇总,Benjamin, JAMA. 1994 Psaty, Circulation. 1997 Miyasaka,circulation,2006,发生率/1000人-年,Framingham心脏研究报道,房颤发病率随年龄增长而增加,40岁以后,每4人就会有1人发生房颤 -Lloyd. Circulation,2004,房颤确诊率低于实际发生率,1994年发表的一项横断面人群流行病学调查结果显示,24h动态心电图发现的房颤发生率近5%,高于一般心电图筛查 Fitzmaurice等研究:选取65岁的14802人,随机分为强化筛查组和对照组,随访12个月。结
3、果发现,强化筛查组新发房颤1.63%,对照组新发房颤1.04%,老年房颤患者脑卒中发生率高,Framingham研究中,房颤患者卒中发生率在5059岁组为1.5%,而在8089岁组为23.5% 我国两项大规模回顾性研究显示,住院房颤患者的脑卒中患病率分别为24.8和17.5,80岁以上人群则高达32.9,老年孤立性房颤脑卒中风险增加,孤立性房颤脑卒中的危险在60岁以上的患者明显增加,是非房颤患者的45倍,Jahangir. Circulation,2007:3050,高龄患者房颤脑卒中风险增加,荟萃分析表明,房颤患者脑卒中的独立危险因素包括高龄、糖尿病、高血压、心衰、脑卒中或TIA 病史等,在
4、此基础上形成了CHADS评分体系,Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994,CHADS2卒中风险分层评分,整理1733例非瓣膜病老年房颤(65-95y)资料 CHADS2即心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中等5个因素 前4项分别计1分,卒中计2分 0分:低危;12分:中危;3分,高危 CHADS每增高1分,绝对风险大约增加1.5倍,三、老年人房颤抗凝治疗的指南,一、老年人房颤的流行病学资料,二、大规模临床试验的证据分析,三、大规模临床试验的证据分析,三个主要问题: 老年房颤患者预防栓塞治疗的药物选择 老年房颤患者华法林抗凝
5、治疗的困惑 老年人房颤患者适合的INR范围,老年房颤预防栓塞治疗的药物选择,预防房颤引起的栓塞性事件,是房颤治疗策略中重要的一环 预防房颤血栓形成的药物 抗凝药物:华法林、普通肝素或低分子肝素 抗血小板类药物:阿司匹林和氯吡格雷 新型药物: 口服直接凝血酶抑制剂:Ximelagatran Xa因子抑制剂:Rivaroxaba REG1,华法林疗效确切,应用华法林抗凝后房颤患者脑卒中发生率下降68,死亡率下降33,Hart,Ann Intern Med 1999,华法林抗凝作用: AF 荟萃研究: Meta-analysis,阿司匹林的应用,PEP研究显示,阿司匹林组病人深静脉血栓和肺动脉栓塞的
6、危险减少了36%,提示阿司匹林虽然是抗血小板制剂也可用于房颤抗栓治疗 但SPAF-I等研究也证实阿司匹林对于75岁以上年龄组疗效较差 阿司匹林仅限于卒中低危患者,阿司匹林,阿司匹林使脑卒中发生率减少22 阿司匹林抗血小板聚集作用主要针对动脉硬化性脑血栓形成,而不是心源性脑栓塞,Hart,Ann Intern Med 1999,氯吡格雷,临床多用75mg顿服,其优点是不需要监测INR,出血危险性低,但预防中风的效益远不如华法林,即使氯吡格雷与阿司匹林合用,其预防中风的作用也不如华法林 氯吡格雷与华法林合用912月后,华法林仍然是日后的唯一用药,华法林vs阿司匹林,Hart,Ann Intern
7、Med 1999,华法林比较阿司匹林,减少房颤患者脑卒中发生率36 SPAF研究有较高的出血率,约为其它研究的3倍 除外SPAF研究,华法林减少房颤患者脑卒中发生率46,Mant.Lancet,2007,493,华法林vs阿司匹林,Mant.Lancet,2007,493,华法林vs阿司匹林,AF患者年中风发生率约4% 每1000例AF患者口服抗凝药物每年可预防25例 中风,其中可预防12例致残、致死性中风 每1000例AF患者口服阿司匹林每年只可预防10例中风,华法林增加出血风险,入选65岁房颤患者 缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大 80岁出血的发生率为13.1人年 2
8、6的80岁患者在第一年主要由于安全问题停药,Hylek. Circulation,2007:2689,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen. JACC,2007:309,老年房颤患者华法林抗凝治疗的困惑,华法林被认为是把双刃剑,在预防栓塞的同时又增加了出血的风险,高龄患者尤其明显 Circulation于2007年发表述评:老年房颤病人开展预防性抗凝治疗却导致出血从差到更差!,前瞻性,随机,对照设计 入选973例75岁的房颤患者,随机分为:华法林组(INR 2.0-3.0)和阿司匹林组(75mg/d) 平均随访2.7年 终点:致死或致残性脑卒中,颅内出血
9、,动脉栓塞 主要结论:对于75岁以上人群,华法林抗凝效果优于阿司匹林,而大出血风险并无明显增加,BAFTA研究显示出血风险并未增加,Mant.Lancet,2007,493,Mant.Lancet,2007,493,BAFTA老年房颤治疗研究,Mant.Lancet,2007,493,BAFTA老年房颤治疗研究,华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物,但存在以下问题:,1、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢 2、个体药物剂量反应差异大 3、易与多种食物和药物发生相互作用 4、治疗窗窄 5、有出血危险性(1-3%/每年),尤其是老年人 6、INR监测困难,服用率 50-60%(国外
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