肝衰竭诊疗指南解读福州.ppt
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1、内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,肝衰竭诊疗指南解读,黄建荣 浙江大学医学院附属第一医院,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,肝衰竭 国际性治疗难题,定义 肝衰竭是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群 ,表现肝脏合成、代谢、排泄和解毒等功能严重障碍和失代偿。 肝衰竭诊治指南,重型肝炎肝衰竭患者,内科综合治疗:病死率高达6080,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,肝衰竭的病因及分类 由病毒(多为肝炎
2、病毒)、药物、酒精、自身免疫、代谢病、寄生虫(日本血吸虫、华支睾吸虫)等引起。 分类如下:,急性肝衰竭 急性起病,2周以内出现以度以上肝性脑病 为特征的肝衰竭 。 亚急性肝衰竭 起病较急,15日26周出现肝功能衰竭的临床表 现。 慢加急性(亚急性)衰竭 在慢性肝病基础上,出现急性肝功能 失代偿 肝衰 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿。,中华医学会感染病分会、肝病分会肝衰竭与人工肝学组. 肝功能衰竭诊疗指南. 中华传染病杂志.2006,24:422,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,Gill RQ, et
3、al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,醋氨酚 过量导致的ALF越来越频发,ALF,病因组成,(USA),内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,肝衰竭的病理改变,典型改变:肝坏死(包括大块和亚大块坏死)及肝硬化 - 肝坏死:主要表现为急起全身症状如黄疸、肝性脑病 以非氮质性为主 - 肝硬化:主要表现为肝功能失代偿 非典型改变: - 肝细胞功能的全面瘫痪(paralized)或顿挫(stuned )而非坏死 - 为肝细胞高度肿胀(我国学者称之为水肿型),内科学(传染病)国家重点学科 卫
4、生部传染病重点实验室,高度乏力、高度纳差 黄疸进行性加深 出血倾向 肝性脑病 腹水、感染等,肝衰竭的主要临床表现,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,肝功能失代偿的定义及表现,腹水 上消化道出血 肝性脑病 高胆红素血症 低蛋白血症 PTA明显降低 ( PTA 7,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,肝衰竭的治疗,肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的群体 人数众多,预后不良,有效治疗手段不多,耗资巨大 指南力求反映较为成熟、有效及新颖的治疗,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,肝衰竭治疗原则,早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措
5、施。 一般支持治疗 针对病因和发病机制的治疗 预防和治疗并发症 人工肝支持治疗 肝移植,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,一般支持治疗,绝对卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担 加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食,进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日1 400千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆,纠正低蛋白血症,并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离,预防医院感染发生,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,病因治疗,针对不同病因采取不同措施,例如药物性肝衰竭应停用致肝损
6、害药物; 醋氨酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者,可早期酌情使用拉米夫定100mg/日, 患者若明确或怀疑为疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染而导致ALF,应该使用阿昔洛韦进行治疗。 鉴于乙型肝炎病毒感染所致肝衰竭尚未列入拉米夫啶治疗的适应症,在实施过程中,要充分权衡利益与风险,征得病人知情同意,争取病人配合和良好依从性的承诺。,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,乙肝肝衰竭的分类,乙肝肝功能衰竭是由HBV感染引起的肝功能衰竭,在国内,约占各类肝功能衰竭的70- 90。 以慢加急性(亚急性)肝衰竭和慢性肝衰竭较常见,由HBV感染和
7、其它肝炎病毒,尤其是与HEV重叠感染,核苷(酸)类似物不恰当停药后及耐药引起较多见。,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,乙型肝炎肝功能衰竭的发病机制,NK细胞,HBV,T细胞,巨噬细胞,Th1细胞,CTL,IL2, IFN- ,广泛肝细胞凋亡 广泛肝细胞坏死,TNF IL1,IL12,内毒素,Gucciardi ME, Gut. 2005,54:1024,Fas +Fas L,细胞溶解,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,拉米夫定治疗121例早、中期慢性重肝的疗效(一),例数 好转() 恶化() 治疗组* 56 30 (53.6) 26 ( 46.4) P
8、 0.01 对照组* 65 22 (33.8) 43 (66.2),* 治疗组:拉米夫定+综合治疗;对照组:综合治疗。疗程2个月,徐建中,等.大连大学学报.2006,27:24,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,拉米夫定治疗121例早、中期慢性重肝的疗效(二),例数 HBVDNA检测不出例数(%) TBi1.下降值 TNF下降值 TGF1下降值 mol/L ng/l mg/l 治疗组 45 42 (93.3 ) 165 85 102 33 232 103 对照组 43 0 105 105 78 38 176 116 P值 0.01 0.01 0.01 0.05,徐建中,等.
9、 大连大学学报.2006,27:24,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,拉米夫定治疗35例乙肝肝硬化失代偿期患者-HBV DNA及ALT的改善,0,3,6,9,Last visit,HBV DNA,ALT,血清 HBV DNA (%阳性率),ALT (U/L),* 与基线值比较p0.05,*,*,*,*,100,80,60,40,0,20,40,60,80,100,120,140,160,时间 (月),Villeneuve et al., Hepatology 2000,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,白蛋白及凝血酶原反应度的改善,20,24,28,3
10、2,36,40,0,3,6,9,LV,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,*,*,*,*,*,*,*,白蛋白 (g/L),治疗时间 (月),凝血酶原 (INR),白蛋白,*与基线值比较p0.05,Villeneuve et al., Hepatology 2000,凝血酶原,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,拉米夫定治疗乙肝肝硬化失代偿期患者的疗效,疗 效 拉米夫定治疗组 对照组 P值 n=23 n=23 CP计分下降(3分)率 60.9 0 0.0001 需作肝移植 34.8 73.9 0.04 (治疗后时间,中位数) 3.5月 3.0月 未作肝移植者病死人数 0 6
11、 0.009,结论:拉米夫定治疗乙肝肝硬化失代偿期等待肝移植患者,可明显改善病情,减少和延缓肝移植,减低病死率。,Yao FY,Hepato1ogy. 2001,34:41,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,ADV治疗48周对拉米夫定耐药乙肝 肝衰竭患者肝移植前、后的疗效,Schiff ER, Hepatology. 2003, 38:1419 - 1427,肝移植前 肝移植后 n =128 n =196,HBV DNA检测不出的比例(%) 81 34 ( 400拷贝/m1) HBV DNA下降值(1og10/m1) 4.1 4.3 ALT复常率(%) 76 49 ALB复
12、常率(%) 81 76 TBi1复常率(%) 50 75 凝血酶时间复常率(%) 83 20 1年病死率(%) 84 93,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,乙型肝炎肝衰竭抗病毒治疗的原则和意见,在常规综合治疗的基础上使用抗病毒治疗,早期 应用人工肝 治疗,必要时及时作肝移植; 应早期、及时应用强效、速效的抗病毒药,如ETV或LDT;对 LDT或ETV耐药者,可加用ADV; 抗HBV治疗的指征:对HBV DNA 阳性的肝功能衰竭患者,应抗 病毒治疗;但对HBsAg(+)、HBV DNA检测不出患者,亦应考 虑抗病毒治疗; 禁用干扰素治疗; 对耐药的监测和防治:NA治疗每3-
13、6月检测HBV DNA,对拉米 夫定耐药可加用ADV或改用ETV:ADV耐药可加用LVD或改用 ETV;ETV耐药可加用ADV治疗。,Lok ASF, Chronic hepatitis B. Hepatology. 2007, 45: 507-539,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,护肝治疗,肝细胞生长素 前列腺素E1 还原型谷胱甘肽 N-乙酰半胱氨酸(NAC) 思美泰 利加隆,内科学(传染病)国家重点学科 卫生部传染病重点实验室,促肝细胞生长素,促肝细胞生长素(pHGF)是从乳猪或小牛中提取的小分子量多肽类活性物质,国内实验在LPS和D-GaIN联合造成的肝坏死模型中
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