陈哲课件:神经系统检查全部.ppt
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1、1,神经系统检查 NEUROLOGICAL EXAMINATION,2,目的要求,(一)了解: 感觉功能、自主神经功能检查的方法。 (二)熟悉: 神经系统检查的内容。 (三)掌握: 运动功能、神经反射的检查方法及临床意义。,3,神 经 系 统 检 查 工 具,叩诊锤 reflex hammer 棉签 圆头针 眼底镜 ophthalmoscope,近视力表 电筒 音叉 tuning fork 压舌板,4,辅助检查不能取代临床方法,一个中年男性,下肢无力病人。 腰椎MRI提示腰椎间盘L4-5突出。 NS体格检查发现下肢Babinski征阳性。,5,神经系统检查内容,脑的高级功能 (Higher f
2、unctions) 颅神经 (Cranial nerves) 运动功能(Motor system) 感觉功能(Sensory system) 神经反射 (Reflexes) 自主神经功能(Autonomic nervous system),6,高级功能检查 EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS,意识 Consciousness 精神状态 Mental status 言语 Speech,7,意识障碍,嗜睡(somnolence) 昏睡(stupor) 昏迷(coma): 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,8,精神状态 Mental status,智力 Intelli
3、gence 定向力 Orientation 记忆力 Memory,9,言语障碍及检查,失语 aphasia 失用 apraxia,10,颅神经检查,一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷副舌下十二全,11,(一)嗅神经 嗅神经是第一对颅神经,检查时嘱被检查者闭目并压住一侧鼻,然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下,让被检查者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试,可了解一侧或两侧嗅觉正常、减退、或消失等,功能障碍提示同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。,12,(二)视神经 视
4、神经是第2对脑神经。 视神经的检查包括视力、视野和眼底检查。(前面已经讲过) (三)动眼、滑车、展神经 这三对神经分别为第3、4、6对脑神经,同司眼球运动,合称眼球运动神经,可同时检查。,13,检查内容 - 眼睑:注意两侧眼裂是否对称,有否眼睑下垂,正常人上睑边缘复盖角膜上部12毫米 眼球:观察有无前突或下陷 眼球活动或眼震:嘱头不动,眼球随检查者手指上下左右,各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动眼震(眼震可分为水平,旋转和垂直相) 瞳孔:形态、大小,两侧是否等大等圆。直径34mm。2mm瞳孔缩小;5mm瞳孔扩大。 光反射:(直接、间接) 调节、辐辏反射:先向远处看,然后注视放在眼前仅数厘米
5、远的物体应出现眼球内聚,瞳孔缩小,14,上斜肌,外直肌,下斜肌,内直肌,上直肌,下直肌,动眼神经-提上睑肌、上直肌、 内直肌、下直肌、下斜肌 滑车神经-上斜肌 外展神经-外直肌,临床意义 动眼N麻痹上睑下垂; 眼球向内、上、 下方活动受限; 集合反射与调节反射均 消失。 滑车N麻痹向下及外展运动。 外展N麻痹外展障碍,15,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,16,(四)三叉神经 为第五对脑神经。,分布 第一支(眼支)的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部 第二支(上颌支)的感受器分布于下眼
6、睑、上颌、颊部和上唇 第三支(下颌支):混合。感受器分布于下唇及下颌部;运动纤维支配咀嚼肌群。,1,2,3,17,检查方法 感觉:检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的痛温触觉。 运动:双手触按双侧颞肌、咀嚼肌,瞩患者作咀嚼动作,对比肌力强弱;再嘱其张口观察下颌有否偏斜。 角膜反射:患者睁眼向内侧注视,以细棉絮从视野外接近并轻触外侧角膜,正常反应为被刺激侧和对侧迅速出现眼睑闭合。,18,三叉神经,角膜,眼轮匝肌,角膜反射弧:,三叉神经的眼神经,三叉神经节,三叉神经感觉主核,两侧面神经核,面神经,(出现闭眼反应),19,临床意义 -感觉或消失感觉支病变(眼支、上颌支及下颌支的感觉纤 维) 引起周
7、围性感觉障碍;三叉神经脊束核受损时呈剥洋葱皮 样感觉障碍。 -肌萎缩、肌力、下颌偏向一侧患侧运动支受损; -直接与间接角膜反射()传入障碍,见于三叉N病变; -直接角膜反射()、间接角膜反射( + )传出障碍,见于患侧 面N瘫痪。 在三叉神经有刺激性病变时,可在三个分支的出面骨孔即眶上孔(眼支)、上颌孔(上颌支)和颏孔(下颌支)处有压痛点,按压时常可诱发疼痛,又称触发点、诱发点。 三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等,20,三叉神经,21,三叉神经 Trigeminal - CN V,22,(五)面神经 为第7对脑神经,主要支配面部表情肌和具有味觉功能。
8、 1、视诊 观察额纹及鼻春沟是否变浅,眼裂是否增宽,口角是否低垂或歪向一侧。 2、运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作,比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。 3、味觉 将不同味感感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉,面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。,23,面神经 Facial - CN VII,外观 额纹 鼻唇沟,眼裂,口角 运动 面瘫 味觉 舌前23味觉丧失,24,25,中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等;周围型可由寒冷刺激,耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起,26,面神经,27,面神经,中枢性面瘫,周围性面瘫,28,(六)位听神经 为第8对脑神经,包括前庭神
9、经及耳蜗神经。 1、听力检查 (前面已讲过) 2、前庭功能检查 询问被检查者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤,也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验,观察眼球震颤有无减弱或消失。,29,(七)舌咽、迷走神经 为第9、10对脑神经,两者在解剖与功能上关系密切,长同时受损。 1、运动 发音是否低哑或带鼻音,是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口,观察腭垂是否居中,两侧软腭高度是否一致系,患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称,腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时,该侧软腭上提减弱,腭垂偏向健侧。 2、检查咽反射时,用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁,正常者可有恶心反应,有神经损害者则反射迟钝或消失。 3、感觉
10、舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害,检查方法同面神经。,30,1真性延髓(球)麻痹:指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。 2假性延髓麻痹:指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象,但咽反射存在,可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪。,31,(八)副N() 副N核位于延髓和颈髓上段。副N支配胸锁乳突肌、斜方肌(耸肩和转头动作)。 1.检查法 观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩,有无斜颈 和垂肩。嘱患者做对抗阻力的耸肩、转头动作,比较两侧肌力。 2.临床意义 一
11、侧副N或核受损时,该侧斜方肌萎缩、垂肩、耸肩无力、 头不能转向对侧或转头无力。见于副N损伤和颈椎骨折等。 一侧副N核以上部位(受双侧皮层控制)损伤时,仅有对侧肩 下垂和耸肩困难,而转头正常。于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。,32,(九)舌下N() 舌下N核位于延髓,并只受对侧大脑皮质运动区支配。舌下N支配舌肌运动。 1.检查法 让患者伸舌,观察有无舌肌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。 2.临床意义 舌下N麻痹分中枢性和周围性两种。 (1)中枢性 病变部位在一侧舌下N核以上,包括:皮质、 皮质脑干束等受损。临床表现为病变对侧舌肌瘫痪,伸舌时舌偏向健侧,无舌肌萎缩及肌束颤动(伴有偏瘫)。 (2)周围性 一
12、侧舌下N或核受损。临床表现为病变侧舌肌瘫,伸舌时偏向患侧,伴舌肌萎缩及肌束颤动; 两侧麻痹时,表现为两侧舌肌均有萎缩和肌束颤动,舌肌不能运动,可有构音障碍、吞咽困难等。见于多发性N炎、脊髓灰质炎等。,33,二、运动功能检查,运动包括随意和不随意运动,随意运动由锥体束司理,不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。,34,运动系统检查,肌力 Muscle strength 肌张力 Muscle tone 不随意运动 Involuntary movements 共济运动 Coordination,35,(一)肌力,肌力(muscle strength)是指肌肉运动时的最大收缩力。 1.检查法
13、(1)主动法 嘱病人作主动运动(肢体屈伸),医师观察其肌力和活动范围。 (2)被动法 医师与病人作对抗运动,以测定其肌力。,36,2.临床意义 肌力的减弱或丧失称为瘫痪。 由上运动N元和下运动N元组成的随意运动N传导通路, 不论哪个N元受损,都会产生瘫痪。 瘫痪的分类: 不完全性瘫或轻瘫肌力减弱; 完全性瘫或全瘫随意运动丧失。 中枢性瘫痪又称硬瘫; 周围性瘫痪又称软瘫。 单瘫 偏瘫 截瘫 交叉瘫,按程度分,按部位分,按形式分,37,(1)中枢性瘫痪,为上运动N元损伤,又称硬瘫。特点为: 肌张力增强、腱反射亢进、肌萎缩不明显、出现病理反射。 又分为: 皮质型 出现对侧上肢或下肢的单瘫或面瘫。 内
14、囊型 出现对侧的三偏综合征(偏瘫、偏身感觉障碍、 同向偏盲)。 脑干型 出现交叉性瘫痪,即对侧肢体(中枢性)偏瘫和 同侧脑N(周围性)瘫痪(、)。 脊髓型 皮质脊髓束颈膨大(C5T2)受损,为高位截瘫,即 上肢为周围性瘫痪; 下肢为中枢性瘫痪。 皮质脊髓束腰膨大(L1S2)受损,为截瘫,即 双下肢周围性瘫痪。,四肢瘫,38,(2)周围性瘫痪,为下运动N元受损伤,又称软瘫。特点为: 肌张力降低、腱反射及浅反射均或消失、肌肉松弛萎缩 变软、无病理反射。 中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别表。 鉴 别 点 中 枢 性 瘫 痪 周 围 性 瘫 痪 瘫痪分布 范围较广:单瘫、偏瘫、截瘫、交叉瘫 范围较局限,以
15、肌群为主 肌 张 力 增强 减弱 肌 萎 缩 不明显 明显 腱 反 射 增强或亢进 减弱或消失 病理反射 ( + ) ( - ) 肌束颤动 无 可有,39,(二)肌张力,肌张力(muscle tension)是指静息状态下的肌肉紧张度和被 动运动时遇到的阻力。其实质是一种牵张反射。 1.检查法 嘱病人肌肉放松,触摸其肌肉,注意其硬度; 持病人肢体作被动运动时所遇阻力来判断。 2.临床意义 (1)肌张力增高 触摸肌肉有坚实感,屈伸肢体时阻力增 加。有两种情况: 痉挛性 锥体系损害时,被动运动开始时阻力较大,终末时突然减 弱,称为“折刀现象”。 强直性 锥体外系疾病时,一组拮抗肌群的肌张力均增强,
16、在作被 动运动时,如同弯曲铅管,故称“铅管状” 肌张力增强; 如同时 伴有震颤,可出现齿轮顿挫样感觉,称“齿轮强直”。,40,(2)肌张力降低 即肌张力或消失,肌肉松软,关节可过 伸。见于下运动N元病变(如周围N炎、脊髓前角灰质炎)、肌 源性病变和小脑病变。 是患者意识清楚的情况下,随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作,多为锥体外系损害的表现。 表现如下。 1.震颤(tremor) 是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动(不自主的抖 动)动作。 (1)静止性震颤(又叫大震颤或粗震颤) 在静止时表现明显,动作如同“搓丸”样,在动作时可减轻或暂时消失,睡眠时消失,伴有肌张力增高。 见于
17、震颤麻痹(Parkinsons diseese),(三)不随意运动(不自主运动),41,(2)动作性震颤(又叫意向性震颤) 在动作时出现,在动作终末、愈近目的物时愈明显,休息时 消失。见于小脑疾病。 (3)老年性震颤 与震颤麻痹相似,动作比较细微,常表现为点头或摆头动 作,一般不伴有肌张力改变。 多见于老年动脉硬化患者。 (4)扑翼性震颤 震颤动作多在腕掌部。 常见于肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。 (5)小震颤(又叫细震颤) 常见于甲状腺功能亢进者。,42,2.舞蹈样运动(choreic movement) 为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动,手指 间断性伸缩、摆手、伸臂等。持续时
18、间不长,在静止时也可以发 生; 也可表现在头面部,如作鬼脸、转颈、耸肩等。 可因外界刺激、精神紧张而诱发。 睡眠时发作较轻或消失。 多见于儿童脑风湿病变。 3.手足徐动(athetosis) 为手指或足趾的一种缓慢、持续的伸展、扭曲动作,可重复 出现且较有规律。 见于脑性瘫痪、肝豆状核变性(先天性铜代谢障碍)、脑基底 节变性(脑炎或中毒)等。,43,4.手足搐搦(tetany) 发作时手足肌肉呈紧张性痉挛。 在上肢,表现为腕部屈曲,手指伸展,掌指关节屈曲,拇 指内收靠近掌心并与小指相对,形成“助产士手”; 在下肢,表现为踝关节与趾关节皆成屈曲状。 在发作间歇期可作激发试验缺钙束臂试验:在前臂缠
19、以 血压计袖带,充气至舒张压以上,持续4min,出现抽搐时,称 为Troussean(陶瑟)征(+)。 见于低钙血症和碱中毒。 5.摸空症 上肢以手、腕、肘关节为主的一种无意识的摸索动作。 见于意识障碍的病人,如脑膜炎、伤寒、败血症的高热期, 肝昏迷,乙醇中毒等。,44,(四)共济运动,机体任何一个动作的完成都必需有一定的肌群参加,如 主动肌、拮抗肌、协同肌、固定肌等。 这些肌群活动的协调一 致主要靠小脑的功能,同时还有锥体外系、前庭N、视N及深感 觉参加,以保证动作平稳、协调。 共济运动(coordination)是指机体完成任一动作所依赖的某组肌群协调一致的运动。 如上述结构发生病变,导致
20、协调运动有障碍时称为共济失调(ataxia)。,45,1.检查方法 (1)指鼻试验(finger-to-nose stet) 嘱被检查者前臂外旋伸直, 随即屈臂以示指触自己的鼻 尖,由慢到快,先睁眼后闭眼,反复进行,观察动作是否稳准。 (2)对指试验(finger-to-finger test) 嘱被检查者两上肢向外展开,伸直两手示指, 由远而近 使指尖相碰,先睁眼后闭眼,反复进行, 观察动作是否稳准。 (3)快速轮替动作(rapid alternation movements) 嘱被检查者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作; 或 一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。先睁眼后闭眼,反 复进行
21、,观察动作是否协调。,46,嘱患者仰卧,两下肢伸直, 先抬起一侧下肢,将足跟放在 对侧膝盖下端,再沿胫骨前缘向下移动,先睁眼后闭眼。做完一 侧,再做另一侧。反复进行,观察动作是否稳准。 健康人能准确完成而无偏斜, 共济失调时出现动作不稳或 失误。 (5)闭目难立征(Rombergs test) 嘱病人两足并拢直立,两臂向前平伸,然后闭眼, 视其有 无摇晃或倾倒。 如出现身体摇晃不稳或倾倒即为阳性,表示平衡功能障碍。,(4)跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test),47,正常人上述试验动作协调、稳准。如动作笨拙和不协调则为 共济失调,可分为3种。 (1)感觉性共济失调(senso
22、ry ataxia) 有共济失调体征, 并与视觉有关, 即睁眼时减轻, 闭眼时 加剧,伴有深感觉障碍。 常见于感觉系统疾病,如多发性N炎、亚急性脊髓联合变性、 脊髓空洞症和脑部病变等。 (2)小脑性共济失调(cerebellar ataxia) 有共济失调体征,但与视觉无关,不受睁眼与闭眼影响,不 伴有感觉障碍,但有肌张力、眼球震颤等。 常见于小脑肿瘤、小脑炎等。 (3)前庭性共济失调(vestibular ataxia) 有共济失调体征,以平衡障碍为主,伴有眩晕、恶心、呕吐 及眼球震颤。 常见于梅尼埃病、脑桥小脑角综合征等。,2.临床意义,48,肌张力减低,49,舞蹈样动作,50,手足搐搦,
23、51,指鼻试验 Finger Nose Test,52,指指试验 Finger finger test,53,快速轮替试验 Alternate Motion,54,跟膝胫试验 Heel-knee-tibia test,55,感觉功能检查 Sensory System,感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。,56,感觉功能检查 Sensory System,浅感觉 Superficial sensation 深感觉 Deep sensation 复合感觉 Combined sensation,57,感觉系统 Sensory System,注意点: 被评估者意识清晰,配合评估
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