陈江华-膜性肾病治疗策略.ppt
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1、特发性膜性肾病治疗策略,浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 陈江华,2012.06.07,南昌 2012.09.08,特发性膜性肾病临床及病理特点,病理:肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积,导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。,60%表现为肾病综合征, 约1/3自发缓解 1/3肾功能稳定,1/3发生肾功能不全,Fervenza, F. C. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:905-919,光镜:基底膜增厚,钉突形成,无系膜细胞增生,免疫荧光:IgG和C3沉积,电镜:上皮下电子致密物沉积,Glassock RJ. N Engl J Med 2009,病理特点-上
2、皮下免疫复合物沉积,A 循环免疫复合物沉积,B 原位免疫复合物形成 (循环抗体和足细胞自身 抗原结合),C外源性抗原抗体复合物 结合至毛细血管壁,足细胞受损机制,上皮下免疫复合物的形成 补体激活 C5b-9膜攻击复合物形成 足细胞受损及病理改变,B细胞的增殖及活化,特发性膜性肾病发病机制,临床表现特点,肾综: 70%-80% 高血压: 13%-55% 肾静脉血栓形成:4%-52%,腰痛、 血尿、肾功能异常 肾功能突然恶化:低血容量, 肾静脉血栓形成,膜性肾病自然病程,蛋白尿持续 肾功能稳定,1/3,1/3,1/3,自发缓解,进行性发展 肾功能不全,CR,PR,NR的十年肾生存率比较,90%,5
3、0%,100%,Troyanov, Cattran et al KI 2004,控制蛋白尿是改善预后,减少ESRD发生的重要措施,特发性膜性肾病治疗策略,对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗,特发性膜性肾病治疗策略,对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗,对症治疗,1. 饮食 肾功能正常时,蛋白质摄入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实 2. 降压 ACEI和ARB类药物 降低蛋白尿 保护肾功能 血压控制目标 12575 mmHg,对症治疗,3.水肿治疗 限制钠盐、卧床 扩容利尿 对有效循环血容量不足的患者(体位性低血压、颈静脉充
4、盈差)应先扩容,纠正容量不足后再利尿 扩容:可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等,对症治疗,利尿剂的选用: 轻度水肿可选用噻嗪类利尿 中重度水肿选用速尿等袢利尿剂,速尿20120mg/次,利尿治疗不可过快,防止血栓形成 联合治疗 部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因,应改变给药途径,联合两种利尿药物; 重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治疗,特发性膜性肾病治疗策略,对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗,高脂血症,NS患者多伴有血胆固醇和甘油三酯水平升高 可致动脉粥样硬化,还能促进肾小球硬化 甘油三酯增高为主选用贝特类 非诺贝特0.1 g,3/d, 苯扎贝特0.2g,3/d 胆固醇
5、增高为主者选用他汀类,血栓形成及栓塞,膜性肾病肺栓塞发生率11, 肾静脉血栓形成发生率35 血浆白蛋白20gL的高危患者应常规应用抗凝药:潘生丁0.1g, 3/日, 或阿司匹林2030mg,3/日 高粘血症和高凝血症患者:低分子肝素5000 IU, IH, 20-30d,减少因治疗所致的合并症:感染,IMN病人存在低蛋白血症,低免疫球蛋白血症,低补体血症,免疫抑制治疗等导致免疫功能低下 卡氏囊虫性肺炎(PCP)防治可使用TMP-SMZ, CMV感染防治可使用ganciclovir或valganciclovir, 至少3月; IMN病人长期使用免疫抑制药物,深部真菌感染可能性大,早期治疗是降低病
6、死率的关键 出现感染后应迅速调整免疫抑制药物用量或停用; 丙种球蛋白等支持治疗,减少因治疗所致的合并症:骨病,糖皮质激素通过增加钙、磷的代谢, 影响肠道对钙的重吸收, 易引起骨质疏松、骨折, 与激素的剂量、疗程相关, 长期小剂量激素也可引起骨密度降低 在激素治疗的同时应补充钙剂和维生素D; 二磷酸盐类药物如依替磷酸钠、阿伦磷酸钠可治疗激素相关性骨质疏松 使用钙剂时要预防发生肾结石和肾功能不全,特发性膜性肾病治疗策略,对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗,IMN患者危险分级及治疗原则,低度危险患者:肾功能正常,6个月内蛋白尿4g/24h 治疗:ACEI, ARB 随访:肾功能、血压
7、、蛋白尿、评估危险度 中度危险患者:肾功能正常,6个月内蛋白尿4g/24h但8g/24h 治疗:激素+ 细胞毒药物或CsA 高度危险患者:肾功能不全(SCr265.2 umol/L)或肾萎缩,蛋白尿8g/24h 治疗:一般不应用免疫抑制剂治疗,非透析疗法,特发性膜性肾病治疗策略,对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗,2012 KDIGO指南,初始治疗,替代治疗,2012 KDIGO指南,不推荐作为初始方案,不推荐单独使用皮质激素治疗(1 B ); 不建议单独使用吗替麦考酚酯(M M F )治疗(2 C ); 不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗(2 D ); 不建议使用促肾上腺皮质激
8、素(ACTH)作为初始治疗(2C),治疗无效,高缓解率,且起效快速 低复发率 减少激素用量或无激素治疗 高治疗耐受性,副作用发生率低 长期的肾保护作用,理想的肾病综合征免疫抑制方案,CD4,B7,CD28,CD40,CD40L,MHC II,TCR,Calcineurin,MAP kinases,IL-2,IL-2 R,Target of rapmycin (TOR),IL-15, IL-7, IL-9 et al.,Cyclin/CDK,M,G2,G1,S,de novo nucleotide synthesis,GC,GC,T cell,GC-R,NF-B,CTX,Aza,MMF,LEF,
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