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1、肺结核 pulmonary tuberculosis,肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。,流行病学,是一个古老的传染病之一。 目前肺结核发病率增高 结核菌耐药性比较严重 中国是结核病患病率的大国,病原菌的特点,结核菌属放线菌目分支杆菌科的分支杆 菌属,形态为细长、分枝状。 结核菌分为人型、牛型、鼠型等。 结核菌的特性为需氧性、抗酸性、生长 慢、存活长、对外界抵抗力强。 结核菌的致病成分为脂肪酸、脂质、蛋 白质、多糖类。,传染源,痰涂片阳性的肺结核病人 未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶,感染途径,呼吸道感染:飞沫感染、尘埃感染 消化道感染: 其他:皮肤、泌尿生殖系统,人体的反应性,自然免疫力
2、(先天免疫力):非特异性 获得免疫力(后天免疫力):特异性 人体对结核的免疫主要是细胞免疫 变态反应型(迟发型)变态反应,初感染与在感染,科赫(Koch)现象 初感染原发性肺结核 在感染继发性肺结核,病理,结核病的基本病理变化: 渗出为主的病变 充血、水肿、细胞浸润 增生为主的病变 类上皮细胞、朗汉斯巨细胞 变质为主的病变 凝固性坏死、干酪样坏死,病理,结核病变的转归: 1、渗出性病灶完全吸收消散、转为增 生性病变、干酪性坏死 2、增生性病变缩小吸收仅留纤维瘢痕 3、干酪性坏死钙化、空洞、播散,病理,结核病灶的播散与恶化 血行播散 支气管播散 结核性胸膜炎 消化道结核,结核菌感染与肺结核的发生
3、、发展,人体感染结核菌后是否发病? 由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。 初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同,原发性肺结核,隐性菌血症愈合 急性粟粒型肺结核 干酪性肺炎 结核性胸膜炎,继发性肺结核,浸润型肺结核 亚急性、慢性粟粒型肺结核 干酪性肺炎 慢性纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎,肺结核的临床类型,型:原发性肺结核 型:血行播散型肺结核 型:浸润型肺结核 型:慢性纤维空洞型肺结核 型:结核性胸膜炎,临床表现,症状可典型、可不典型、又可无症状 全身结核中毒症状:午后低热、乏力、盗汗、 消瘦、食欲不振、妇女 月经失调或闭经。 呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、咯血、气短
4、、 胸痛,临床表现,体征因病变不同而各异、无特征性体征 可无阳性体征 肺实变体征 胸腔积液体征 胸膜肥厚体征 干湿罗音 代偿性肺气肿体征,痰的检查,结核菌检查确诊肺结核的主要依据 痰涂片抗酸染色查结核菌 清晨胃洗液查结核菌 痰培养结核菌及药敏 痰聚合酶链反应(PCR)结核菌的DNA,影像学检查,影像学检查是诊断肺结核的必要手段 重要性: 早期发现肺结核:明确部位、范围、 性质及判断病情发展及治疗效果 病灶特点:硬结、斑点、粟粒结节、浸 润渗出、渗出增殖、干酪 样、空洞、纤维条索、胸腔 积液、胸膜肥厚,活动性病灶:斑点斑片、粟粒、浸润 渗出、渗出增殖、干酪 样、空洞、 胸腔积液、 非活动性病灶:
5、硬结、钙化、净化空 洞、纤维条索、胸膜 肥厚,实验室和其他检查(三),三、结核菌素(结素)试验参考指标 种类:旧结素(old tuberculin,OT)、 结素的纯蛋白衍生物 (purified protein derivative,PPD),意义:强阳性活动性肺结核 阳性曾感染过结核: 儿童意义大 阴性无结核感染; 结核菌感染后4-8周;应用糖皮质激素等免疫抑制药; 免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病;免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。,实验室和其他检查(四),四、其他、 血常规 血沉 血结核抗体(结明试验) 纤支镜检查 浅表淋巴结活检,诊断,痰结核菌
6、胸部X线 临床表现 诊断举例:浸润型肺结核 (+)进展期,上0中,中,诊断,肺结核型的诊断: 、型肺结核 病变(空洞)部位的诊断: 左、右、上、中、下 痰菌检查:阴(-)、阳(+) 判断活动性及转归: 进展期、好转期、稳定期,概念:开放性肺结核、活动性肺结 核、临床治愈,鉴别诊断,肺癌 肺炎 肺脓肿 支气管扩张 慢性支气管炎 其他:伤寒、败血症、白血病、纵 隔淋巴瘤、结节病,并发症,结核性脓胸 结核性脓气胸 自发性气胸 肺气肿、肺大疱、肺源性心脏病 支气管扩张 其他部位结核 喉结核、肠结核,治疗,一、抗结核化学药物治疗 1、重要性 2、合理化疗 3、化疗原则:早期、联合、适量、 规律、全程 4
7、、适应征,治疗(二),5、抗结核药物: 异烟肼(isoniazid,INH,H) 利福平(rifampin,RFP,R) 长效利福霉素类衍生物 (利福喷丁、利福布丁) 链霉素(streptomycin,SM,S) 吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z) 乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E) 对氨基水杨酸钠(sodium para-aminosalicylate,PAS,P),治疗,6、抗结核药物与结核菌 结核病灶中生长速度不同的结核菌: A群:繁殖旺盛菌、INH SM RFP B群:繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFP C群:偶尔繁殖菌、顽固菌 RFP D群:休眠菌 全杀菌剂I
8、NH RFP 半杀菌剂SM PZA 抑菌剂 EMB PAS,治疗,7、化疗方法: 标准化疗:INH+SM+PAS,1-2年or1-1.5年 短程化疗:6-9个月 强化阶段、巩固阶段、间歇用药 督导用药、顿服化疗,治疗,8、化疗方案-初治方案 初治涂阳病例: 1、2S(E)HRZ/4HR 2、2S(E)HRZ/4H3R3 3、2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R3 4、2HSP(E)/10HP(E) 5、1HS/11H2S2,初治涂阴培阴病例: 1、2SHRZ/2H2R2 2、3H2R2Z2/2H2R2 3、1SH/11HP(E) 4、粟粒型肺结核、空洞型肺结核,治疗,7、化疗方案-复治方案
9、2S(E)HRZ/4HR 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 卡那霉素(K) 丙硫异烟胺(1321 Th ) 卷曲霉素(Cp),治疗,8、治疗失败的原因: 用药不规范: 间断用药、单一用药、用量不足、 疗程过短、配伍不当。 对化疗药不敏感 各种原因终止化疗 机体免疫力低下 结核菌耐药,治疗,9、结核菌耐药问题: 天然耐药 继发耐药因单药、不规则、不合 理化疗 原始耐药菌 耐多药结核菌,治疗,二、对症治疗 糖皮质激素的应用指征: 干酪性肺炎 急性粟粒性肺结核 结核性脑膜炎 大量胸腔积液 咯血处理见支气管扩张,治疗(七),三、手术治疗指征: 3cm结核球与肺癌难鉴别 复治的单侧纤维厚壁空洞 单侧的毁损肺伴支气管扩张 结核性脓胸和或支气管胸膜瘘 反复大咯血 禁忌征:活动性、全身差、功能差,病情判断与疗效考核(一),提示病情好转的指标 症状好转或消失。 胸部线显示病灶吸收、缩小、消散、纤 维化、钙化、硬结、空洞缩小或闭合。 痰菌量减少或痰菌转阴。 血沉正常。,病情判断与疗效考核(二),提示病情恶化的指标 症状加重或恶化。 胸部线显示病灶扩大、增殖转为渗出、 支气管播散、血播、干酪坏死形成、 空洞形成或扩大。 痰菌量增加或痰菌转阳。 血沉增快。,预后,愈合方式:吸收(消散) 纤维化 钙化 结核瘤 净化空洞 临床治愈 肺结核痊愈,
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