脊柱四肢手术的麻醉.ppt
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1、第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉,内蒙古医学院附属医院 麻醉科 钟 海 燕,第一节 麻醉特点,可见于任何年龄 失血量大,常需自体血回输 有时需监测脊髓功能 注意手术体位 应时刻注意防治严重并发症:脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘合剂反应,麻醉前评估与麻醉选择,了解手术方式、体位、及其他特殊要求 患者全身状况评估:年龄、体重、脏器功能、实验室检查、既往麻醉史、药物过敏史 类风湿关节炎病人:颈椎与颞颌关节病变者,可导致头颈活动受限,影响气道控制和管理,该类病人术前长期应用皮质类固醇,围手术期需给予皮质激素替代治疗. 创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药,可导致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人.,麻醉方法
2、的选择,局部麻醉 神经阻滞 椎管内麻醉 全麻,第三节 四肢手术的麻醉,1、上肢手术 多数能在臂丛神经阻滞下完成,肘部以下手术选用腋路法,上臂或肩部手术选用肌沟。个别在神经阻滞下完成如尺神经、桡神经、正中神经等。对于手术时间长.双上肢同时手术或双上肢显微外科手术,可选高位连硬外阻滞。操作要稳,用药浓度宜低,量宜小,避免发生严重的呼吸或循环的抑制。,2、下肢及腰椎手术 腰麻:具有起效快、镇痛完善、肌松良好的优点。但麻醉维持时间短。连硬外,具有镇痛完善,减少失血量,降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点.但不能解决止血带引起的缺血不适感.,3、对于手术时间长,手术复杂及创伤大或破坏性手术,宜在全麻下施
3、行。颈胸椎手术中呼吸管理困难或呼吸异常者,应选用全麻.气管插管困难者,可采用清醒插管法或借助纤维支气管镜引导插管。,麻醉管理,除一般管理原则外,应特别注意严重并发症发生 : 1、脂肪栓塞 2、肺栓塞 3、骨粘合剂的反应 4、控制出血,脂肪栓塞,发 生 率: 长管状骨和严重创伤为1%5% 骨盆粉碎性骨折为5%10% 发生时间:骨折12h以后及术中或术后数天 临床表现:呼吸和中枢神经功能障碍:突然呼吸困难,肺间质水肿及低氧血症,意识障碍昏迷。 病理改变:脂肪从骨髓中释放,使血液中游离脂肪酸增加并累 及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加至肺水肿和脑水肿(血浆中游离脂肪酸对型细胞损伤
4、) 治 疗: 防治低氧血症、保持循环功能稳定,肺栓塞,发 生 率:主要在全关节置换术后3.5% 发生时间:多于术后,偶有麻醉期间 来 源:下肢深静脉 临床表现:症 状:剧烈胸痛、咳嗽、血压下降,心率减慢,甚至心跳骤停;呼吸窘迫,低氧血症。 血 气:低氧、低CO2血症 心电图:右心扩大、房颤心律 治 疗:气管内插管、氧疗,维持循环,骨粘合剂的反应,病因与单体的吸收有关。单体有扩张血管和直接心肌抑制作用,引起血压降低。假体置入时,可因压力使气体,脂肪或骨髓进入循环而引起肺栓塞。 过敏致低血压甚至心跳骤停 预防与治疗:置入骨水泥前要补足血容量、填入骨水泥前吸入高浓度的氧,必要时用血管活性药物,,控制
5、出血,骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血量可达50006000ml 采取的措施:至少开放两条静脉,监测 BP、CVP和尿量以指导输 血输液 四肢手术:用止血带 并发症: 神经 循环 脊柱手术:控制性降压、自体血回输,第四节 常见手术的麻醉处理 一、四肢及关节手术的麻醉,全髋关节置换术: 1、特点 1 手术创伤大、失血量多。 2 多为老年人。 3 长期服用激素或其他药物,有可能发生肾上腺皮质功能低下或其他药物相互作用。 4 合并类风关或强直脊椎炎者,可增加麻醉穿刺或插管的困难。 5 术中骨粘合剂的应用,可能引起低血压。,2、注意事项 1 多主张椎管内麻醉. 2 对失血和麻醉耐受力差,易发
6、生低血压,应注意补充血容量. 3 对肺功能障碍或椎管麻醉禁忌者,选用全麻.必要时术后ICU机械通气. 4加强循环功能监测,常规ECG.SPO2。血压。尿量,必要时直接动脉压,CVP、动脉血气。,股骨颈骨折: 1、特点 1 多发生与老年人,60岁以上者占约80%. 2 因创伤引起的血肿,局部水肿及入量不足,是导致术前低血容量的主要原因。 3 对创伤的应激反应可引起血液流变学的改变,血液多呈高凝状态。,2、注意事项 1 多主张在连硬外阻滞下手术,镇痛好、失血少.并减少术后深静脉血栓发生率及术后镇痛,全麻术后发生低氧血症及肺部并发症者较多. 2 术前体液不足,麻醉期间易发生低血压,应及时补充血容量。
7、必要时监测CVP、HCT及尿量。 3 术前血液呈高凝状态,是引起血栓形成及肺栓塞的重要原因,术中适当血液稀释,少输全血。,行单侧下肢手术,合并心肺功能差,或有硬膜外禁忌时可选择神经阻滞。 两个神经丛支配下肢: 腰丛 腰丛主要支配下肢的腹侧。 骶丛 骶丛主要支配下肢的背侧。,腰丛阻滞,以第4腰椎棘突旁开4-5cm即为穿刺点,患者屈膝侧卧位,患侧在上,适应症:,下肢手术麻醉。 腹股沟部及大腿、小腿、足前侧皮肤疼痛治疗和术后镇痛。,坐骨神经阻滞,垂直皮肤进针诱出腓肠肌收缩,适应症:,用于不需止血带的小腿下部和足(非隐神经支配区域)手术。,神经刺激器定位,超声定位腰丛神经,二、四肢显微外科手术的麻醉,
8、1、特点 1手术时间长,操作精细, 要求麻醉平稳,镇痛完善. 2断指、肢再植者多为创伤 病人,常合并多处伤,因而应 注意对全身的检查和处理. 3 术中常用抗凝药 4由于创伤刺激和防御反应及寒冷,可发生血管痉挛,2、注意事项 1大多数可在阻滞麻醉下手术,连续臂丛或连硬外,术后既可镇痛,又可防止吻合血管痉挛.对于手术范围广,复合伤及不能配合者全麻. 2 避免发生低血压,适当血液稀释降低血液粘滞度,有利修复组织的血运. 3为防止移植血管痉挛,尽量避免使用血管收缩药和防止发生低温. 注意创伤病人的监测和处理. 5抗感染和抗凝是术后处理的重要环节,三、脊柱手术的麻醉,一、脊髓外伤病人的麻醉 1,特点 1
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