脑出血某些问题复习.ppt
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1、脑出血某些问题复习,中国人民解放军总医院神经内科 黄旭升,基本概念,脑出血 (intracerebral hemorrhage, ICH; intraparenchymal hemorrhage, IPH) 原发性脑出血 (primary intracerebral hemorrhage, PICH) 自发性脑出血 (spontaneous intracerebral hemorrhage, SICH),定义,一般特指原发性脑出血,由高血压等引起、原发于脑实质 非外伤或非手术情况下脑实质出血 急性非创伤性血液溢出进入脑实质,有时破入脑室,罕见情况下进入蛛网膜下腔,一般情况,死亡率高:1月内约4
2、0% (Lancet Neurol 2010) ? 遗留严重神经功能缺损(20%生活自理) 占所有卒中情况 (Nat Rev Neurosci 2010) 美国、欧洲和澳大利亚:1015% 亚洲:2030% 世界范围:2百万/年 荟萃分析发现1980-2008发病率没有降低 (Lancet Neurol 2010) 治疗手段有限,疗效差,国内,发病率:6080/10万/年 占急性CVD 30%左右 急性期病死率:30%40%,为急性CVD中最高 大脑半球出血:80%;脑干和小脑出血:20%,分类,原发性脑出血 (85%) 慢性高血压 (65%) 脑淀粉样血管病 (CAA) 小动脉损伤 自发破裂
3、,分 类,继发性脑出血病因(N Engl J Med 2001) 创伤 AVM 颅内动脉瘤 凝血紊乱 肿瘤 脑梗死后出血 静脉窦血栓 颅内肿瘤 海绵状血管瘤 硬膜动静脉瘘 静脉瘤 可卡因或服用拟交感药 CNS血管炎 其他:如AMI、PE以及ICVD溶栓并发症,抗凝剂相关脑出血,越来越常见 美国:占脑出血近20% 国内:缺乏相关资料,无症状微出血 (asymptomatic microbleeds),健康成人:约5 % (Brain 2007) 老年人:11.1%23.5% (Lancet Neurol 2009 ) 美国:每年约2百万新发病例 (Cerebrovasc Dis 2003 ) 长
4、期影响不明 潜在脑血管病危险因素 (华法林相关脑出血危险增加80倍以上 (Neurology 2009) 很可能影响脑功能,与VD及AD有关 (Brain 2011; J Neurol Sci 2010 ),脑出血部位,基底节区 壳核、尾状核、丘脑 脑叶 小脑 脑桥,Am J Hypertens (2006),ICH起病:睡眠状态发病危险性低 ? 129 例:睡眠、觉醒状态起病 结果 睡眠状态起病19例 (14.7%) 出血量大 (平均: 32.6ml v 16.7ml, P=0.0122) 1m后死亡率高(21.1% v 4.9%, P=0.0325) 结论:睡眠状态起病ICH更严重,血肿更
5、大,死亡率更高,病 理 生 理,以往:简单、迅速 目前:动态、复杂,包括几个独立时期 两个最重要概念 早期血肿扩大 血 肿 周 围 脑 损 伤,早期血肿扩大,约73%患者3h内血肿扩大, 其中35%血肿明显扩大 ,绝大多数发生在3h内,可延续到12h 发病3h内,约38%血肿体积增加33%以上;其中2/3首次CT后1h内血肿明显扩大Stroke (1997) 发病6h首次CT,随后CT仅5%血肿扩大 Stroke (2003) 发病到首次CT时间越短,复查CT血肿扩大可能性越大,血肿周围水肿,24h内水肿体积约增加75% 高峰为5-6d;持续到14d 早期水肿体积大影响预后 神经功能缺损加重高
6、峰为病后首天,随后加重幅度逐渐降低 CT:2w内水肿和中线移位程度逐渐加重,但并不提示临床神经功能缺损加重 Stroke (1999),Natural history of perihematomal edema after intracerebral hemorrhage measured by serial magnetic resonance imaging (Stroke. 2011 Jan;42(1):73-80.),目的: 连续MRI检测血肿周围水肿( PHE )时程、预测因子及临床意义 方法:幕上出血量 5 cm(3) ,病初1个月内间断进行MRIs;进行各种神经功能评分 结论:
7、PHE体积起病头2天增加最快,第二周末达最高峰,A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,(A)底节及丘脑小血肿; (B)151分后血肿扩大; (C)另82分后血肿继续扩大; (D)另76分后血肿稳定。下:血肿及血肿周围水肿进展:(E)出血前; (F)起病4h底节小血肿; (G)14h,血肿破入侧脑室、占位效应及中线移位. (H)28h,脑积水及血肿周围水肿; (I)73h,占位效应增加及血肿周围水肿明显; (J)7d,血肿吸收伴血肿周围水肿更明显,治 疗,基本原则 密切观察病情变化及监测生命体征(24h) 合理药物治疗,降低高颅压、控制脑水肿 积极规范护理,预防并发症 与神经外科保持通畅联系,
8、必要时手术治疗 全面、系统和积极的康复治疗,颅内压(intracranial pressure, ICP)增高,成人ICP超过200mmH2O 头痛、呕吐、视乳头水肿,CSF压力增高提示ICP增高 病初几天死亡主要原因 ICP监测:识别意识障碍者病情加重危险;控制5070 mmH2O可改善预后 治疗目的:降低颅内压,防止脑疝形成,ICP增高:一般处理,卧床,避免头颈部过度扭曲 避免引起ICP增高的因素:激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等 有条件予亚低温治疗,ICP增高:脱水治疗,原则 根据ICP增高程度和心肾功能选用脱水剂种类和剂量,甘露醇:最常用、具体用量目前无统一意见,适应
9、症:大量ICH;症状和体征进行性加重 特点 20min起效,2-3h达高峰,维持6-8h 可降低颅内压40%-60% 用法:20甘露醇125250ml快速静脉滴注,1次/68h,一般用57d ICP增高明显或脑疝形成时,可加大剂量快速静推,使用时间可延长,甘 露 醇【J Neurol Sci. 2005】,128例,病后6h半球ICH,小剂量甘露醇或假治疗随机试验,试验组20%甘露醇,4h一次连续5d,后2d减量;对照组假治疗 结果 1m每组16例(25%)死亡 3m两组预后无明显差异 试验组23例差,18例部分恢复,8例完全恢复 对照组18例差,20例部分恢复,9例完全恢复,其他脱水治疗,呋
10、喃苯胺酸(速尿 2040mg静注,1次/68h 甘油果糖 -七叶皂苷钠 白蛋白 甘 油 盐 水:国内:溶血作用较多,不推荐使用!,颅压处理:其他,急性、持续高颅压 复查CT,确定是否外科处理 CPP低于70 mmHg,用升压药,减轻脑血管扩张降颅压 CPP过高(120 mmHg)且超过脑内自身调节能力时,需使用降压药物,中国CVD指南建议,高颅压:脱水治疗,首选甘露醇 不推荐所有脑卒中者均采用脱水治疗,不伴高颅压者,不宜脱水治疗 脱水治疗无效或出现早期脑疝,可考虑外科治疗,糖 皮 质 激 素,动物试验:小剂量DXM有益 临床试验:无益 目前资料:不支持对缺血性卒中、脑出血和SAH使用糖皮质激素
11、 国内:多不主张使用,急性期血压管理,非常重要 常被忽视,急性高血压反应 ( Acute Hypertensive Response ),定义:出现症状24h内,连续测定5分钟,2次,SBP140 mmHg or DBP 90 (Circulation 2008) 常见、自限性、有预后意义 SBP140 mmHg 75%; 180mmHg 20%(563,704 美国急诊卒中患者中,45330例ICH,Am J Emerg Med 2007),急性高血压反应 ( Acute Hypertensive Response ),原因 原有慢性高血压加重或控制不良 Cushing-Kocher反应(脑
12、干受压反应) 卒中后应激反应:自主神经活性失衡或单纯血循环中儿茶酚胺和脑利钠肽增加,血压管理原则,个体化 目前指南依据未完成的证据,血压干预试验仍在进行 需考虑因素:慢性高血压、年龄、起病时间、临床表现、维持MAP 90-130mmHg、ICP增高者CPP70 mmHg,美国指南 ( Circulation 2007),SBP200mmHg或MAP150mmHg,持续静脉给药,积极降压,每5分钟测一次血压 SBP180mmHg或MAP130mmHg,怀疑ICP增高,监测ICP,间断或持续静脉用药降压,保证CPP60-80mmHg SBP180mmHg或MAP130mmHg,ICP不高,间断或持
13、续静脉用药适度降压 ( MAP 110mmHg或血压160/90mmHg ),每15分钟进行一次体格检查,美国指南 ( Circulation 2007),用于ICH患者降压的静脉药物,Lower treatment blood pressure is associated with greatest reduction in hematoma growth after acute ICH (Hypertension 2010),SBP:130-140 mmHg可能最大限度控制血肿扩大,ICH (中国CVD指南),个体化;根据血压升高程度相应处理 BP200/110mmHg:脱水治疗同时慎重平
14、稳降压,血压控制在略高于发病前水平或180/105mmHg左右 SBP 170200mmHg或DBP 100110mmHg:先不降血压,脱水降颅压使血压降低;密切观察血压,如继续升高,按前者处理 SBP 165mmHg或DBP 95mmHg:不需降血压治疗,通过降颅压可达到降血压效果,Ongoing Clinical Trials,止 血 治 疗,6-氨基已酸无效 Neurocrit Care (2004) 依他凝血素 (重组活化因子VIIa rFVIIa) (recombinant activated factor VII) 强力止血启动因子 治疗血友病出血 也可用于凝血功能正常的止血治疗,
15、止 血 治 疗(N Engl J Med 2005),方法:随机、双盲、安慰剂对照 资料:399 例,发病4h内治疗 治疗:rFVIIa:40g/kg、80g/kg、160g/kg 结果 限制血肿扩大程度50%左右 对照组血肿增加29%;实验组:16%、14%和11%( 40g/kg、80g/kg和160g/kg) 90d死亡率:对照组29%;治疗组18% 动脉血栓拴塞增加5%,Phase III FAST (N Engl J Med 2008),目的:安全性、剂量 方法: 随机试验,821例起病3h内,对照组(263);rFVIIa:20 g/kg(265)或80 g/kg(293) 结果
16、稳定血肿和安全性与Phase IIB一致 3m后,死亡或残疾率分别为24%、26%、29%,死亡率无差别 动脉血栓形成:5%、6%、10% FAST study未证实起病3小时内使用rFVIIa可改善ICH预后, FDA没批准rFVIIa作为治疗ICH的适应症,Phase III FAST,以下情况有潜在获益 70岁以下 基础血肿小于60 ml 基础脑室出血小于5 ml 病后2.5h以内 Subgroup analysis in the FAST trial: a subset of intracerebral hemorrhage patients that benefit from rec
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