腹部损伤Abdominalinjuryppt课件.ppt
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1、,腹部损伤 Abdominal injury,本章所需掌握内容,腹部损伤的临床表现诊断* 腹部损伤的鉴别诊断* 腹部损伤的处理* 肝脾和肠破裂的诊断* 腹部闭合性损伤的急救和治疗原则*,腹部损伤的分类:,一. 根据腹壁损伤分: 1. 开放性损伤: (1)穿透伤:有腹膜破损者 有腹膜刺激征; 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出 (2)非穿透伤:无腹膜破损者,穿透伤诊断时应注意:,入口或出口异位;不在腹部而在胸、肩、会阴部; 腹部切线伤虽未穿透腹膜,但不排除内脏损伤的可能; 出、入口与伤道不呈直线 ; 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。,2. 闭合性损伤: (1)局限在腹壁 (2)伴有脏器的损伤,腹
2、部损伤的分类:,二.根据投射物分: 贯通伤:有入口、出口者 盲管伤:有入口无出口者 三.根据致伤源的性质分: 锐器伤:锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的 钝性伤:钝性伤一般为闭合性损伤 四.医源性损伤: 临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。,病因:,主要是腹部闭合性损伤: 1. 腹部受伤、由钝性暴力引起。 2. 下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。 3. 常见内脏损伤是脾破裂肠破裂肝 破裂。,腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏,暴力的强度(主要是单位面积受力大小)、速度、 硬度、着力部位和作用力方向 内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变: 肝、脾及肾的
3、组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定,在受到暴力打击之后,比其他内脏更容易破裂 脏器原来已有病理改变者更容易破裂 肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损; 充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。,临床表现:,单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体 征,因损伤器官性质不同而异,分成二类: 腹腔实质性脏器(肝、脾、肠系膜)破裂 空肠脏器(肠、胃、胆囊、膀胱)破裂,临床表现:,1. 腹腔实质性脏器(肝、脾、肠系膜)破裂 (1)内出血: 面色苍白,脉率加快,脉搏微弱,血压不稳,休克。 (2)腹膜刺激征: 压痛,反跳痛,肌紧张。 肝破裂伴较大肝内胆管断裂
4、时,因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。 胰管断裂溢液,(胰液)入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。 (3)腹部包块:肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血,临床表现:,2. 空肠脏器(肠、胃、胆囊、膀胱)破裂 (1)主要是腹膜炎症状:腹膜刺激征 (2)胃肠道症状(恶性、呕吐、便血、呕 血) 及稍后出现的全身感染症状 (3)气腹征:游离气体,因而肝浊音界缩小或消失 、肠麻痹 腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。,临床表现:,3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂 出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复
5、杂,诊断:,了解受伤过程取得体征有无多发性损伤 是否有内脏损伤:诊断中最关键的问题 什么性质的脏器受到损伤 是否为多发性损伤。,一. 有无内脏损伤:,大多数症状典型而诊断清楚 诊断困难的原因: 内脏破损较小,腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来 单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者,其腹部体征往往非常明显而易误诊有内脏损伤 同时有腹部以外脏器的损伤:如颅脑损伤、胸部损伤、骨盆损伤或四肢骨折等,由于合并损伤的伤倩较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现 少数复合伤(胸、脑、胃)易忽视腹部情况,1. 详细了解受伤史: 受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时,应询
6、问陪同者。 2. 全身情况观察:P、R、T、BP,注意休克情况。 3. 全面有重点的体格检查: 腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围;肝浊音界改变和移动性浊音;肠蠕动;直肠指检。 4. 进行必要的化验: 实质性脏器破裂出血RBC、Ht、Hb; 空腔脏器 破裂WBC ; 泌尿道损伤血尿 ; 胰腺损伤 血、尿淀粉酶,明确有无内脏损伤,必须做到,详细询问受伤情况: 受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。 生命体征变化: 测定体温、呼吸、脉率和血压,注意病人有无面色苍白,脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。 全面而有重点的体格检查: 腹部压痛、肌紧
7、张和反跳痛的程度和范围;肝浊音界缩小或消失;腹部移动性浊音;肠蠕动是否减弱或消失;直肠指检。,有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤:,腹部疼痛较重,且呈持续性,并有进行性加重的趋势,同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者; 早期出现明显的失血性休克表现者; 有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者; 腹腔积有气体,肝浊音界缩小或消失者; 腹部明显胀气,肠蠕动减弱或消失者; 腹部出现移动性浊音者; 有便血、呕血或尿血者;直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血者。,二. 什么脏器受到损伤?,实质性脏器破裂:内出血 空腔脏器破裂:腹膜炎 实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂: 出血和腹膜炎两种临
8、床表现可以同时出现。 明确是哪一类脏器破裂,有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤,再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度,伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,提示泌尿系脏器损伤。 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛者),提示上腹脏器损伤,以肝、脾破裂为多见。 有下位肋骨骨折者,示肝、脾破裂可能性大。,明确是哪一类脏器破裂,三. 是否有多发性损伤?,腹内某一脏器有多处破裂; 腹内有一个以上脏器受到损伤; 除腹部损伤外,尚有腹部以外的合 并损伤; 腹部以外损伤累及腹内脏器。,四. 诊断不明时处理:,(1)实验室检查: 实质性脏器破裂而出血时:红
9、细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降,白细胞计数可略有增高。 空腔脏器破裂时:白细胞计数明显上升。 胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时:血、尿淀粉酶值多有升高。 泌尿器官的损伤:尿常规检查发现血尿。,四. 诊断不明时处理:,(2)B型超声检查: 肝、脾、肾等实质性脏器损伤:确诊率达90左右。可发现直径12cm的实质内血肿,并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。 腹腔积液:每lcm液平段,腹腔积液约有500ml 空腔脏器破裂或穿孔:气体对超声的反射强烈,其在声像图上表现为亮区,四. 诊断不明时处理:,(3)X线检查: 隔下游离气体:空肠脏器破裂,一般腹腔内有50ml以上游离气体时,X线片上便
10、能显示出来。 花斑状阴影:腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时,腹膜后有气体积聚 腹腔内大量积血:肠间隙增大,充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离;腹膜后血肿:腰大肌影消失 脾破裂:胃向右移、横结肠向下移 肝破裂:右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失 选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造 影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。,四. 诊断不明时处理:,(4)CT检查: 对软组织和实质性器官的分辨力较高:CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常,对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。 对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。,四. 诊断不明时处理
11、:,(5)放射性核素扫描: 肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值 ECT对胃肠道出血的定位,具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于1ml者也可测出。 间断性出血:可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。,四. 诊断不明时处理:,(6)诊断性腹腔穿刺术: 抽到液体后,观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液,以推断是那种脏器的损伤。 胰腺或胃十二指肠损伤时,穿刺液中淀粉酶含量增高。 抽到不凝血,示实质性器官破裂出血,因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。 抽不到液体并不能完全排除内脏损伤,可改行腹腔灌注术。,腋,诊断性腹腔灌洗术:,灌入5001000ml无菌生理盐水,回收后在肉眼
12、或显微镜下检查,符合下列任一项为阳性: 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液; 显微镜下红细胞计数超过100000/mm3,或白 细胞计数超过500/mm3; 淀粉酶超过100索氏单位; 灌洗液中发现细菌者。,四. 诊断不明时处理:,(7)腹腔镜: 腹腔内积血较多:立即中转剖腹手术 腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便: 空腔脏器破裂,有时能看到器官损伤的破口 腹膜后血肿: 后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。,非手术治疗,适应证: 诊断已明确,为轻度的单纯实质性脏器损伤,生命体征稳定或仅轻度变化。 通过上述各项检查,一时不能确定有无内脏损伤者。 对于这些病例,在进行非手术治疗的同
13、时,应进行严密的病情观察。,严密地观察:,每1530分钟测定一次呼吸、脉率和血压; 腹部体征检查,每半小时进行一次,注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变; 每3060分钟检查一次血常规,了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化; 每3060分钟作一次B超扫查; 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术,或进行CT、血管造影等检查。,观察时做到:, 禁食:以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。 禁动:不随意搬动病人,以免加重病情 禁用止痛剂:以免掩盖伤情。,非手术治疗措施,输血补液,防治休克: 应用广谱抗生素: 预防或治疗可能存在的腹内感染; 禁食胃肠减压: 疑有空腔脏器破裂或有明
14、显腹胀时 营养支持:,手术治疗,适应征: 已确定腹腔内脏器破裂者 对于非手术治疗者,经观察仍不能排除腹内脏器损伤 在观察期间出现以下情况时,应终止观察,进行剖腹手术,(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者; (2)肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者; (3)全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者; (4)膈下有游离气体; (5)红细胞计数进行性下降; (6)血压由稳定转为不稳定甚至下降者; (7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者; (8)胃肠出血不易控制者 ;,剖腹探查指征:,救治顺序和原则: 首先处理对生命威胁最大的损伤(呼吸困难、开
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