降血压治疗如何做得更好些.ppt
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1、降血压治疗,如何做得更好些?,曾春雨,第三军医大学大坪医院心血管病医院 重庆市心血管病研究所 心血管内科,“高血压”是危害人类健康的第一大病,我国患病总人数2.0亿,每年直接经济损失300亿。 生活干预、药物的阶梯治疗、复方联合治疗等方法。 临床上降血压药种类繁多,但高血压的控制率极低。,1979 1991 2003,0,5,10,15,20,发病率%,0,20,40,60,80,100,控制率%,中国 美国,6.1%,34%,18.8%,11.3%,晨峰现象 血压变异性 非杓型血压 J型曲线 联合治疗 时间治疗学,保持血压稳定,关注血压变异!,血压变异之一:晨峰现象,年轻人早晨SBP升高约2
2、0-25mm Hg,但老年人血压晨冲可达50 mmHg以上。,CCA-IMT(mmHg),CCA-IMT :颈总动脉内膜-中膜厚度,Hypertension 2005;45(4):505-12,清晨(6:00-10:00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度增加,AS风险上升,该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与 CCC-IMT之间的关系,入选539名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查,晨峰血压升高增加AS风险,0.017,0.01,0,0.005,0.01,0.015,SBP10mmHg,SBP 0.1mmHg/min,晨峰血压升高增加LVH风险,J Hyperten
3、s. 2004;22:1113-8.,LVH风险随清晨SBP升高而增加,该研究对507例未经治疗的高血压患者进行了动态血压监测,同时应用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合并症密切相关,且这种关联独立于24h平均血压水平,晨峰血压升高增加肾脏的损害,清晨高血压进一步加重肾脏的高蛋白灌注负荷,晨间血压升高损伤肾脏血管内皮细胞,微量白蛋白漏出增多,损害肾脏滤过功能,55.8,40.2,0,10,20,30,40,50,60,晨峰组,非晨峰组,晨峰血压,6:00,0:00,12:00,18:00,N Engl J Med 1985;313:13151322;
4、 Stroke 1989;20:473476.,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (每 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 (每1 h),卒中 (n=1,167),心肌梗死 (n=2,999),时间,清晨高血压显著增加心脑血管事件风险,1.1167例缺血卒中患者,观察新发卒中在一天中的分布 1 2.2999例住院治疗的心肌梗死患者,观察新发心梗在一天中的分布2,“血压晨峰” 计算标准:起床后2 h平均血压与包括夜间最低血压在内的1 h平均血压(即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值3,降低晨峰血
5、压所带来的心脑血管获益,SBP -10 mm Hg; 或DBP -5 mm Hg,2002年,Lewington S.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现,减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标,Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 - 1913.,心脑血管事件下降(%),40%,30%,0,10,20,30,40,50,脑血管事件,心血管事件,疾病谱的昼夜节律,Am J Hypertens 2001;14:280S-290S,人体24小时的生理节律变化,晨冲危害的机制,活动量,儿茶酚胺,心率、血压、心肌收缩力,心肌耗氧量,血小板聚集、血管受体反应性,冠脉张力、血管腔,
6、心肌氧供,心肌对缺氧的耐受能力 心肌缺血、心肌梗塞、猝死,血压变异之二:血 压 变 异 性,24小时内各时段血压相对于平均血压的差值大小,反映了一天中血压的波动情况。 血压变异度 变异性越大,血压越不稳定 变异性越小,血压越稳定,各时段血压值标准差 24小时平均动脉压,100,血压变异性的临床意义,1987年Mancia教授一项里程碑式研究:血压水平相同的几组高血压病人中,血压波动越大者,其靶器官损伤也越大。 在高血压时,血压波动性与靶器官损伤关系最为密切,即使血压不高的单纯性血压波动增高,也会导致心肌肥厚、血管重构和肾脏损害-“锯齿效应 ”。,收缩压变异与IMT、LVMI,Hypertens
7、ion 2007;50:352,杓型(昼夜血压变化比值1020%)、 非杓型(比值10%)。 拓展分类: 深杓型(比值20%)、 杓型(比值:10%-20%)、 非杓型(比值10%)、 反杓型(比值0%,表明夜间BP均值高于白天)。,血压变异之三:非杓型血压,非杓型高血压的危害性,非杓型血压是心血管危险性的判断指标,与心脑肾等靶器官的损害直接相关,是独立于血压负荷的危险因素。,Nephrol Dial Transplant 2003;18:563-569,心血管危害,JAMA 1999;282:539546.,Syst-Eur Trial研究发现昼夜比是心血管事件发生的独立危险因素。,J Hy
8、pertens 2002;20:21832189,Ohasama study 9.2年的研究发现夜间血压每下降5%,可使心血管死亡事件减少31%。 非杓型正常血压对照人群,其靶器官的损害程度甚至等同于杓型高血压患者。,脑血管危害,2006年发表的日本人的研究观察了519名老年高血压患者,在41(1-68)个月的随访中,44例中风发生,早上10mmHg的血压上升使中风的危险性(RR)上升了1.44.,Hypertens Res 2006;29:581-587,J-形曲线,舒张压与心梗事件发生的关系,心梗、卒中事件(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,11
9、0,舒张压(mmHg),Ann Intern Med. 2006;144(12):884-93.,舒张压与心梗发生危险呈J型曲线,舒张压与卒中发生危险不呈现J型曲线,心梗,卒中,0,5,10,15,20,25,30,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110 -120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,INVEST (冠心病 患者),心脏事件 (%),治疗 SBP(mmHg),0,10,20,30,120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,170 -180, 180,VALUE (高危患者
10、),治疗 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3,2,1,调整后 HR,136,140,144,0,10,20,30,35,治疗 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,调整后HR,81-90,4,5,60,治疗 SBP(mmHg),0,50,150,器官血流,正常血压(60-150mmHg),慢性高血压 靶器官损害 血管病变 老年ISH,平均动脉压 (mm Hg),正常血压者MBP快速降至60mmHg (90/45mm
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