高血压处方090317全科.ppt
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1、高血压合理用药 几张处方分析,中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,处方1 患者男,42岁,农民, 高血压10余年,最高220/120 mmHg, 无明显症状,未规律用药, 否认其他病史, 吸烟20年(20支/日), 父亲有高血压脑出血病史。,处方1 就诊查体:血压180/112 mmHg。 心电图:左心室高电压,提示心肌肥厚,V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置,但2年内无明显动态性改变。 心脏超声:左心室舒张功能减退,LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。 尿常规(-)。 血脂血糖均在正常范围内。
2、,处方1 诊断: 高血压 3级、高危,处方1: 卡托普利(国产)25 mg Tid; 双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后12.5 mg Qd; 尼群地平(国产)10 mg Tid; 1周后加用阿司匹林100 mg Qd。,1周时复测血压110/70 mmHg, 病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适,处方1: 将尼群地平改为5 mg Bid, 几天后头昏不适的症状消失,血压132/84 mmHg。,处方1: 待2周后尼群地平10 mg Bid,余药同前, 患者无不适症状,血压114/70 mmHg,维持长期治疗。 1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1角左右, 血
3、压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间,无任何不适。,处方1:分析: (1)因该患者为中年男性、3级高危高血压,合并左心室肥厚、吸烟等危险因素,故降压目标应该120/80 mmHg。 (2)开始用药时,曾因不适应,一度头昏不适,待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的,可据具体情况随时调整用药。 (3)目前,ACEI类药物的强适应症最多,故本方主药为卡托普利,最佳配角为双氢克尿噻,两者合用效果可翻倍。,处方1:分析: (4)因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药,故加尼群地平,以尽快达标、提高顺从性; 如果年龄较大、非高危,用药及加量不必像本方那样“强烈”。 (5)该患者达
4、标后,长期维持摸索好的方案,少花钱多获效益。,处方2 患者男性,51岁,外企职员。 发现高血压5年,最高血压180/120 mmHg, 就诊时正在服用复方降压片2片,一天三次; 血压忽高忽低,在160-150/100-90 mmHg范围;,处方2 心脏超声示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm, 空腹血糖6.3 mmol/L, 尿常规蛋白(+), 吸烟20年,20支/日。,处方2 诊断: 高血压 3级、极高危,处方2 阿司匹林100 mg 一天一次, 替米沙坦80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次, 硝苯地平缓释片10 mg 一天两次,处方2 2周后血压平稳在130-120
5、/80-70 mmHg 范围,并随访1年至今平稳。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食,减体重及运动等生活方式改善, 血糖5.5 mmol/L,尿常规蛋白(-),感觉及精神状态较以前明显变好。,处方2分析: (1)因该患者为高危病人,故应用证据较多、耐受性较好的替米沙坦,它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿,改善糖代谢等。 (2)加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。,处方2分析: (3)因该患者血压难控制,故合用硝苯地平缓释片,三联用药。 (4)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 (5)降压治疗达标的同时,还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标
6、也达到理想水平。,处方3 患者女性,75岁,干部。 高血压近20年,最高220/100 mmHg, 就诊时正在服用复方罗布麻片2片,一天2次;,处方3 同时合并冠心病稳定性心绞痛(劳力+自发型), 冠脉造影:近中段LAD70%节段性狭窄,LCX远端50%狭窄, 运动核素心肌显像正常; 就诊血压170/96 mmHg,心率84次/分; LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。,处方3 诊断: 冠心病心绞痛(劳力+自发型), 高血压3级、极高危, 血脂异常,处方3 阿司匹林100 mg 一天1次, 阿托伐他汀10mg每晚1次; 卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美
7、托洛尔25mg一天2次, 二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次;,处方3 2周后血压平稳138/80 mmHg,心率60次/分, 血清LDL-C 2.4 mmol/L。 但出现干咳,以夜间为著, 且血尿酸轻度升高(460umol/L),处方3 氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。 同时生活方式改善。 随访1年病情至今平稳, 血压(130/80 mmHg)、 尿酸(402umol/L) 及血脂(LDL-C 2.2 mmol/L) 均达标。,处方3分析: (1)降血压时, 体现冠心病“ABC”二级预防方案: A:阿司匹林及ACEI /ARB; B:阻滞剂; C:他汀类药物。,处方3分析: (2)一药多
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