面对细菌耐药我们能做什么2009.ppt
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1、面对细菌耐药 -我们能做什么? 华中科技大学同济医学院 附属协和医院 辛建保,抗感染药物耐药性产生的机制,医院卫生学的失控 耐药产生的遗传学 选择性压力,染色体突变,XX,抗感染药物耐药性的产生,敏感菌,新的耐药菌,耐药性的基因转移,耐药遗传学,先天性耐药(内在性耐药) 与常染色体基因或生物体固有的生物学特征有关 可以预知,如:链球菌对氨基糖的耐药、阴性杆菌对万古霉素耐药,耐药遗传学,后天性耐药(获得性耐药) 基因组分的改变 A、基因突变( 1/1071010 )-结核菌 B、获取新的基因 plasmids质粒 transposons转座子 integrons整合子,CMAJ. 2009 Fe
2、bruary 17; 180(4): 408415,通透屏障,泵机制,改变靶点,产酶,耐药是选择出来的,目前主要的耐药菌株,MRSA VRE ESBLs 耐碳氢霉烯克雷白菌和其他肠杆菌科细菌 多重耐药的铜绿假单胞菌(包括耐奎诺酮和碳氢霉烯株) 多重耐药的鲍曼不动杆菌 梭状芽胞杆菌,1. 疫苗 2. 修正危险因子 1. 靶向治疗 2. 专家指导,1 抗生素使用的控制 2. 区域数据的参考 3. 治疗感染而非污染 4. 治疗感染而定植 对万古霉素说不 感染控制后及时停药 1. 病原菌的隔离 2. 打断传播链,诊断并有效治疗感染,预防感染,优化抗生素的治疗,阻止传播,面对细菌耐药:我们能做什么,肺炎
3、球菌疫苗 流感疫苗,一、预防-1、疫苗,拔管 避免仰卧位 肠道营养 、,一、预防-2、修正危险因子,fact:导管和各种侵袭性的医疗装置是重要的医源性感染的外源性性病因,拔管,action: 必要时应用 正确操作 仔细的护理 不需要时应立即拔除,插管24h后导管表面的生物被膜,扫描电子,生物被膜的生物学作用,生物被膜组成:细胞,细菌,细胞外基质 作为耐药株的沉积场所 作为屏障使细菌处于半抑制状态,促使细菌产生耐药 提供细菌交换耐药基因的基质,二、诊断并有效治疗感染:1、靶向治疗,正确的诊断 正确的抗生素治疗,适当的药物 适当的周期 剂量 给药途径 疗程,Fact: 适当的抗生素治疗可挽救生命.
4、 Actions: 提高初始治疗水平 结合可能的病原菌和当地耐药的资料经验性的选择药物 结合培养和药敏资料进行靶向治疗,不恰当的抗生素治疗: ICU中较普遍,Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74,社区获得性的感染 医院获得性感染 社区获得性感染后 合并医院获得性感染,Inappropriate Antimicrobial Therapy (n = 655 ICU patients with infection),Patient Group,% inappropriate,17.1%,34.3%,45.2%,肺部浸润影,病原微生物感染,病原
5、微生物检测,选择药物,临床评价,有效,无效,规范?必要?,依据? 准确性有多高?,非常重要!,怎么办!,CAP诊疗策略,结合可能的病原菌,初始治疗,有效,无效,降阶治疗 特异的培养结果 治疗反应 短疗程(78天) 无合并症 最初获得了适当治疗 疗效好 非发酵阴性杆菌感染,怎么办?,未获得病原学结果前的若干考虑,临床特点 增加特定细菌感染风险的危险因素 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 X线影像学特点 CAP的病原微生物流行病学特点,结合可能的病原菌,增加特定细菌感染风险的危险因素,某些特定状态下CAP患者易感染的病原体,X线改变和病原学,局部伴胸膜渗出 空腔病变,多为细菌感染,细菌 真菌
6、 结核 诺卡氏菌 肿瘤 肉芽肿,X线改变和病原学,粟粒状 进展迅速和多叶,结核 真菌 军团菌 肺炎球菌 金葡菌,X线改变和病原学,间质 无浸润的纵隔增宽,病毒 肺孢子菌 支原(质)体 鹦鹉热 炭疽,Fact: 感染专家的介入将改善重症感染患者的预后,二、诊断并有效治疗感染:2、专家指导,感染专家的来源,感染病的专家,最佳的医疗护理,感染控制专家,流行病学专家,临床药剂师,临床药理学家,外科感染专家,临床微生物学家,严重感染的患者请专家会诊 需引流或外科处理者,外科会诊 多学科合作,以明确病因 临床医生的提示非常重要,二、诊断并有效治疗感染:2、专家指导,规范使用抗生素是行之有效的方法 问题:
7、落实力度 权限、监督,三、规范抗生素的使用,规范使用抗生素的策略,宣传教育 标准化的抗生素使用表格 限制处方 获得许可后方可开始治疗或持续治疗 药学的介入(临床药师) 药物使用的多学科评估 处方医师的培训 供应者/单位的反馈 电脑决策或者网上确定抗生素使用指征,抗菌药物不合理应用的表现,无指征的预防用药 无指征的治疗用药 抗菌药物品种(选用对病原体无效或疗效不强的药物) 剂量的选择错误(不足或过大) 给药途径、给药次数及疗程不合理 (过早停药或感染已控制不及时停药),指导原则,抗菌药物合理应用的判断标准,预防用抗生素的正确使用,无菌手术术前应用: 1次,在麻醉诱导时使用 肿瘤或化疗后: WBC
8、 2x109 老年患者脑血管病后,排痰不畅或神志不清、昏迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,常见手术预防用抗菌药物表,手术部位 抗菌药物选,神经外科手术 第一、二代头孢菌 素,头孢曲松 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌 素;头孢曲松 胆道手术 第二代头孢菌素,有反复感 染史者可选头孢曲松,头孢哌酮 头孢哌酮舒巴坦,病毒感染不用抗生素; 口服 肌注 静脉 常用一种抗生素,危重患者2-3种抗生素联合; 广谱抗生素的疗程一般7-10天;尽早换用窄谱抗生素;,治疗用抗生素的合理使用,抗生素更换的原则,一般为3天,无效再考虑更换; 药敏不敏感而临床有效-继续使用; 药敏敏感而
9、临床无效-更换。,头霉素类:头孢西丁 碳青霉烯类:亚胺陪南、美洛培南 单环类:氨曲南 氧头孢烯类:噻吗灵,-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素,非典型 -内酰胺类,青霉素 G,半合成,复合青霉素,耐酶,广谱,一代:头孢唑啉 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟,青霉素类,青霉素 G 耐酸青霉素:苯氧青霉素 青霉素V 耐酶青霉素:甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性 氨苄西林 阿莫西林 有抗假单胞活性 羧苄西林 替卡西林 哌拉西林, 阿洛西林 美洛西林 主要作用于革兰阴性菌的青霉素 美洛西林 替卡西林,双氯西林独特的分子结构,酰基侧链(R1)的
10、空间位障作用,阿莫西林,双氯西林,其化学结构的特点是通过酰基侧链(R1)的空间位障作用保护了自身-内酰胺环,使其不易被酶水解,因此具耐酸、耐酶等特点,阿莫西林/双氯西林联合的机制,双氯西林作为抗菌药物,同时还具有-内酰胺酶抑制剂的作用 阿莫西林/双氯西林的联合作用可使阿莫西林免受-内酰胺酶的降解,增强阿莫西林的抗菌作用 两药合用具有广谱抗生素和-内酰胺抑制剂的显著特点。,时间,浓度,Cmax,MIC,超过MIC的时间 TMIC,两者协同的有效抗菌浓度持续的时间(TMIC)超过用药间隔的40%。,阿莫西林/双氯西林药动学,阿莫西林和双氯西林在胃酸条件下稳定,口服吸收良好。 口服后12小时内血药浓
11、度均可达到峰值,半衰期为0.51.5小时。 阿莫西林的蛋白结合率较低,约为20%;而双氯西林的蛋白结合率可达97%以上。两者可广泛分布于组织和体液中,但极少进入脑脊液。 两者体内代谢有限,原形药物和代谢物均通过肾小球过滤和肾小管分泌方式在尿中排泄,尿中排泄约占口服剂量的60%,少量通过粪便和胆汁排泄。,T1/2,阿莫西林/双氯西林的体外抗菌作用的结果,收集临床分离菌共513株,其中需氧革兰阳性菌248株,需氧革兰阴性菌265株; 阿莫西林/双氯西林对受试的需氧革兰阳性球菌,包括肺炎链球菌、化脓性链球菌等链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌、粪肠球菌具有高度抗菌活性,大多与阿莫西林/克拉维酸钾相仿,亦
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