临床机械通气技术.ppt
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1、临床机械通气技术,临床机械通气病理生理指征,1通气泵衰竭 呼吸中枢发放减少 胸廓的机械功能障碍 呼吸肌疲劳,2.换气功能障碍 功能残气量减少 V/Q比例失调 肺血分流 弥散障碍,3.需强化气道管理者 保持气道通畅,防止窒息 使用某些有呼吸抑制作用的药物时,临床机械通气具体适应症,呼吸衰竭用一般治疗方法无效者 呼吸频率3540次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO250mmHg,尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高,pH进行性下降,临床机械通气相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱 低血容量性休克未补充血容量前 严重肺
2、出血 心肌梗塞 当出现致命的通气与氧合障碍时,机械通气无绝对禁忌症,正压人工通气的生理影响,1.对心血管功能的影响 a.胸腔压,静脉回流障碍,CO,BP b.肺血管受压,肺动脉压,右心后负荷 c.心脏和大血管受压,类似心包填塞作用,2.对呼吸的影响: 利弊 a.对肺泡通气量的影响:解剖、生理死腔量,Vd/Vt, 肺泡通气量 b.对呼吸压力的影响:气道内压、肺泡内压及胸内压均为正压,若吸气压过高可致肺组织及间质结构的破坏,产生气压伤 c.对通气/血流比率的影响:通气、肺内动静脉分流、缺氧及CO2潴留减轻、缺氧性肺动脉收缩缓解,改善V/Q比,d.对气体弥散功能的影响:气道内压、肺泡内压,肺水、肺泡
3、复张,弥散 e. 对呼吸动力的影响:气道扩张,气道阻力;改善通气,支气管痉孪;肺不张、肺水肿,肺顺应性;减少呼吸功,减少氧耗 f.对呼吸中枢的影响:PAO2、肺泡通气量,呼吸中枢化学性刺激、肺牵张感受器,自主呼吸抑制,3.对肾脏影响 a.回心血,肾淤血 b.心输出量,肾缺血,肾素、血管紧张素、醛固酮分泌,钠水潴留 c.胸内压,左房舒张受限,抗利尿激素,尿量减少,4.对肝脏影响 a.腹压,门脉压,肝淤血 b.心输出量,肝缺血,功能受损,5.对中枢神经的影响 a.PEEP过高,静脉回流,致颅内压(ICP) b.PaCO2,脑血流(CBF),ICP c.过度通气,PaCO2脑动脉收缩, CBF,IC
4、P,呼吸支持常用的模式,1.间歇正压通气 2.间歇指令性通气 间歇指令性同步通气 3.压力支持通气 4.呼吸末正压 5.压力控制通气 6.持续气道正压 7.双水平气道正压通气,1.间歇正压通气 Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV Controlled Mechnical Ventilation,CMV 机械控制通气,呼吸机不管病人自主呼吸的如何,均按预调的Vt、f等参数送气。 辅助-控制通气,即同步CMV-Assisted CMV or SIPPV or A/C。主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人,患者f设置f 只要能触发,每次
5、按机调参数送气 患者f设置f 自主呼吸触发机器送气,所差部分机器强制送气,IPPV的压力流速图,SIPPV的压力流速图,2.间歇指令性通气(Intermittent Mandatory Ventilation,IMV) 间歇指令性同步通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV),患者有自主呼吸的参与,触发窗为IPPV呼吸周期的末25% 设置fimv=10次/分, 机器送气10次,其余患者自主呼吸,此时呼吸机打开按需阀,患者带者呼吸机管道与外界呼吸,IMV与SIMV的压力流速图,3.压力支持通气(Pressure Support
6、 Ventilation,PSV) (一)概念 自主呼吸期间,病人吸气相一开始,呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值,并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时,送气停止,病人开始呼气。常与SIMV、CPAP、MMV合用,PSV的压力流速图,PSV的特点 a.病人自主呼吸,f和吸呼比由病人决定 b.TV的多少,取决于PSV压力高低和自主吸气的强度 压力25 cmH2O时,TV多由呼吸机提供,相当于同步定压IPPV c.病人呼吸作功减少,4.呼吸末正压(PEEP) 呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置,使气道压力高于大气压 PEEP的主要作用 a呼气末正
7、压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出 b呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC) 利于氧合,PEEP的临床主要适应证 a低氧血症,尤其是ARDS者 b肺炎、肺水肿 c大手术后预防、治疗肺不张。 dCOPD患者,加用适当的PEEP可支撑小气道,防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用,利于CO2排除,最佳PEEP的选择 对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值 a.压力容积环:高于下拐点2-3 cmH2O b.顺应性:胸肺顺应性(CT) 动态CT=潮气量/(气道峰压-PEEP) 静态CT=潮气量/(气道平台压-PEEP) c.内源性PEEP:
8、外源性PEEP=0.75-0.8内源性PEEP,应用PEEP的禁忌证 a严重循环功能衰竭 b低血容量 c肺气肿 d气胸和支气管胸膜瘘等,5.压力控制通气 (Pressure Controlled Ventilation , PCV) 设置吸气压和吸气时间。吸气开始,气流速度很快进入肺,达到预置压力水平后,通过反馈系统使气流速度减慢,维持预置压力水平至吸气末,然后呼气。表现为吸气压力波上升支较陡,平台时间较长,没有尖 峰,PCV的压力流速图,临床特点和用途 a.气道压较低,没有峰压 b.吸气流速依胸-肺的顺应性和气道阻力而变 c.利于不易充盈的肺泡充气,改善通气/血流比值 d.与IPPV、SIM
9、V合用,用于新生儿、婴幼儿及ARDS引起的呼吸衰竭、严重通气/血流比值失调者,6.持续气道正压( Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 病人自主呼吸在某一持续正压状态下进行,CPAP的功能 吸气期由于恒定正压气流吸气气流TV,吸气省力 呼气期即PEEP的作用:防止和逆转小气道闭合和肺萎陷增加FPC,降低分流量PaO2增高,CPAP的压力流速图,使用CPAP注意事项 插管者15cmH2O 未插管者10cmH2O,应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、泪囊炎等 CPAP可和SIMV、MMV、PSV的方式合用,7.双水平气道正压通气 (Bi-level P
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