临床营养支持.ppt
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1、临床营养支持 Clinical Nutritional Support -概念与基本处理原则 CONCEPT AND BASIC PRINCIPLES OF MANAGEMENT,广州市危重孕产妇救治中心 广州市第二人民医院 中心ICU 黄东健,20世纪医学的重要发展,抗生素应用 输血技术 重症监护 麻醉技术 营养支持 体外循环 免疫调控 -克氏外科学,深切治疗部 ICU Intensive Care unit 一、监护 二、治疗,I C U 治疗技术 机械通气技术 血液净化技术 营养支持技术,循环辅助技术 感染控制技术 脑复苏术,临床营养支持 与各种治疗手段同样重要,临床营养支持的发展,第一
2、次革命 1968年,Wilmore等提出经静脉输注高营养并在临床实施,开创了临床营养治疗的新起点,完全肠外营养(TPN)在临床取得了广泛开展。 1987年,Cerra 等提出了从静脉高营养到代谢支持的概念转变。 从传统提供能量、氮源为目的 转变 提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代谢从而保持和改善组织、器官的功能,达到临床治疗目的。,临床营养支持的发展,但是,TPN的并发症及不足也逐渐被重视: 80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出 多功能器官衰竭的机理研究进展 肝功能受损及淤胆的发生 静脉输注引起的并发症,肠内营养(EN),完全肠外营养(TPN),临床营养支持的发展,第二次革命 80年
3、代 肠道内营养(EN)新概念的推出 90年代 对EN和PN的认识和手段走向成熟,营养制剂不断发展。,代谢调理 应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应,抑制机体分解激素的作用,降低净蛋白分解率,保存蛋白质的目的。 (1)使用合成激素:如生长素、胰岛素和类固醇激素 (2)拮抗分解激素 受体阻滞剂:如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等; (3)拮抗炎症介质(细胞因子) (4)拮抗细胞代谢(酶) 免疫营养 补充免疫调节物质: 谷氨酰胺(力太-华瑞公司) 精氨酸 3脂肪酸 核糖核酸,临床营养支持的发展,第三次革命 ?,国际临床营养现状,应用规范,基础研究深入,有应用准则 肠外营养发展全合一制剂,使用更
4、为方便 肠内营养发展更趋合理,临床制剂种类较多 -特殊配方应用不同疾病 肠内营养 : 肠外营养 美国约 5 : 1 ; 欧洲约 1 : 1 ; 日本约 2 : 1,我国临床营养现状,肠外营养:80年代引入,临床应用广泛,效果明显,但规范应用仍需提高。 肠内营养:90年代再认识,但仍未正常开展,与国际差距较大,没有使用标准。 地区差异较大:江、浙、沪、北京等地 PN : EN 5 : 1 PN : EN 20 : 1,临床营养支持 (clinical nutritional support),营养支持 1、膳食营养: 营养科 2、临床营养支持: 临床医疗的治疗手段之一。 临床科室、药剂科、营养科
5、,临床营养支持的原因 1、摄取不足: 不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱(消化、吸收障碍)。 2、消耗增加: 应激、内分泌、代谢紊乱,代谢率增高。,临床营养支持的目的,1、提供能源营养底物。 2、提高机体抗应激、抗感染能力。 3、减少自身组织分解,维持人体蛋白质: 短半衰期蛋白质 酶 转运蛋白 免疫蛋白 凝血因子 4、维护肠道屏障及其功能,保护组织、器官的结构与功能。,临床营养支持指引,基本原则,营养支持要循序渐进,其过程不对病人产生损害,不增加病人代谢负担为准则。 提供充足的蛋白质(氮量)。 危重病人: 1gkg-1d-1的蛋白质,然后增加到1.5gkg-1d-1;。 尽可能经胃肠道营养(EN
6、) 只要有20%的营养物质经胃肠道摄入,就可维持胃肠道结构和功能的稳定。,临床营养支持的时机,(1)估计在7天以上不能自我提供足够的营养。 (2)应激与高代谢疾病(如败血症、多发创伤等)时,则需更早(2天后)。 (3)原有营养不良:体重下降,通常体重10。 (4)复苏病人,需在呼吸与循环稳定后才能进行。,临床营养支持的实施 (第一步骤),基础能量需要 / 实际能量需要,间接热能测定仪: 监测呼吸商和实时能量消耗,方法一,临床营养支持的实施 (第一步骤),基础能量需要 / 实际能量需要,Harris-Benedict公式: 男: kcal/24h = 66+(13,7x体重kg) + (5,0x
7、身高(cm)-(6,8x年龄) 女: kcal/24h = 655+(9,6x体重kg) + (1,8x身高(cm)-(4,7x年龄),Wilmore and Kinney: 腹部简单手术 +10% 多发伤,困难手术 + 25% 重度感染(脓毒症,SIRS) + 40% 烧伤 +100%,实际能量需要: 肌肉做功活动(如下床、行走、烦躁)热量增加 1025 。 发热增加所需热量为每升高1增加 510,方法二,?,临床营养支持的实施(第一步骤),基础能量需要 / 实际能量需要,临床估算: 正常人时,30-35kcalkg-1d-1 轻度应激时,25-30kcalkg-1d-1 中度应激时,10-
8、25kcalkg-1d-1 高度应激时,20kcalkg-1d-1,Wilmore and Kinney: 腹部简单手术 +10% 多发伤,困难手术 + 25% 重度感染(脓毒症,SIRS) + 40% 烧伤 +100%,实际能量需要: 肌肉做功活动(如下床、行走、烦躁)热量增加 1025 。 发热增加所需热量为每升高1增加 510,方法三,简单估算:,Wilmore and Kinney: 腹部简单手术 +10% 多发伤,困难手术 + 25% 重度感染(脓毒症,SIRS) + 40% 烧伤 +100%,实际能量需要: 肌肉做功活动(如下床、行走、烦躁)热量增加 1025 。 发热增加所需热量
9、为每升高1增加 510,临床营养支持的实施(第一步骤),基础能量需要 / 实际能量需要,方法四,?,临床营养支持的实施(第二步骤),确定非蛋白质热量的碳水化合物(糖)与脂肪的比例,1、碳水化合物:可占到60 危重病人,葡萄糖最大量可达 400500g/d,或最大输注速度 4-5mgkg-1min-1。,2、脂肪:占总热量的3-30 败血症病人可达4050。,非蛋白热量最佳比率 碳水化合物:脂肪=7:3,建议使用合适的糖:脂比,*葡萄糖: 脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分 免疫细胞的主要能量来源;价格低廉。 缺点:(1)过多输注耗氧量增加,CO2 和水生成增加。 (2)必需脂肪酸缺乏。 每天
10、脂肪占非蛋白质热量的2%, 可避免必需脂肪酸缺乏。,临床营养支持的实施(第三步骤),确定蛋白质需要量(1g氮=6.25g蛋白质),正常人的蛋白质需要量1gkg-1d-1,Wilmore and Kinney: 腹部简单手术 +10% 多发伤,困难手术 + 25% 重度感染(脓毒症,SIRS) + 40% 烧伤 +100%,方法一,根据非蛋白热量:氮估算: 所需氮量=所需能量(kcal)150 或所需蛋白质量=6.25(kcal/150),正常人普通饮食 1:300- 1:350 临床营养的普通配方 1:150 危重应激、高代谢的病人 1:100,方法二,临床营养支持的实施(第四步骤),确定其它
11、物质需要量,1、电解质 2、维生素 (1)水溶性维生素(水乐维他): C、B、叶酸、烟酸 (2)脂溶性维生素(维他利匹特):D、E、K 3、矿物质与微量元素(安达美) 考虑行TPN一周以上应及早补充。,4、胰岛素 (1)标准全肠外营养液(TPN): 含葡萄糖210g/L;控制液体量的配方为250 g/L;肾功能不良者配方为280g/L。 (2)估算初始胰岛素用量: a血糖150mg/dl(8.4mmol/L)时,需10U250g葡萄糖。 b血糖200 mg/dl(11.2mmol/L)时,需20-25U250g葡萄糖。 c血糖250mg/dl(14mmol/L)时,需30-35U250g葡萄糖
12、 (3)按血糖和所用葡萄糖浓度给予。 如营养是24小时匀速入,可用恒速泵推注胰岛素(1-4/小时),血糖维持在12mmol/L以下为宜,理想为6-9mmol/L。,5、其它营养素,膳食纤维(瑞能、瑞素、瑞代) 谷氨酰胺(力太)-肠粘膜上皮燃料 精氨酸 鱼油(-3脂肪酸)(EN-瑞能、PN力能) 核苷酸,确定的合理实施途径,否,管饲喂养,否,口服摄入,是,口服摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能、能否安全使用,肠外营养,外周静脉,中心静脉,临床营养支持的实施(第五步骤),全肠外营养 ( TPN)/部分肠外营养? 肠外营养(静脉营养) PN途径的选择 (1) 成分: * “三合一”配方: 葡萄糖,
13、脂肪,氨基酸 * 分别输注: (2) 方法: 中心静脉营养 周围静脉营养 (营养液渗透压较低) 将葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等按一定顺序加入3升PVC输液袋内,2024小时均匀滴注。,三大静脉营养要素制剂一览表 葡萄糖 总量(ml) 热量(Kcal) 25%葡萄糖 500 500 10%葡萄糖 500 200 脂肪 总量(ml) 热量(Kcal) 10%英脱利匹特 500 550 20%力能 250 500 氨基酸 总量(ml) 氮量(克) 8.5%乐凡命 250 3.6 11.4%乐凡命 250 4.5,例:某患者需能量非蛋白热量为1500kcal
14、/天,热:氮=150:1,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,管饲输入方式: 分次投给: 每天68次,每次200ml。 间歇重力滴注: 每天46次, 每次250500ml, 持续1224小时。 连续输注: 每天连续24小时均匀输注。,喂养计划: (1)从肠外营养过渡到肠内营养,从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行, 否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,肠外营养 + 管饲,单纯 管饲,管饲 + 经口摄食,正常 经口摄食,(2)肠内营养作为唯一营养来源: 如:30
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