临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用.ppt
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1、控制性降压在麻醉中的应用,概 念,利用药物或(和)麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平,并视具体情况控制降压的程度和持续的时间,以利于手术操作,减少手术失血,减少输血量或改善血流动力学的方法,称为控制性降压,历 史,1917年Cushing首次阐明了麻醉期间控 制性降压的优点,随后控制性降压理论不断得到充实,技术日臻完善 1946年,Cardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的病人采用足背动脉放血降低血压,术毕用动脉输血回升血压,1948年Griffiths等试用高平面脊麻降压,控制出血效果佳,可控性差,难掌握 50年代初多种短效神经节阻滞药如六烃季铵、樟磺咪芬等,由于降压效果确切,一度为临床推
2、崇,同时阻滞副交感神经可产生多种并发症,1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药如硝普钠等施行降压,揭开了控制性降压的新纪元。其降压效果确切,可控性强,操作简单,是临床上常用的控制性降压的方法 控制性降压临床应用 近年输血的威胁 掌握其理论基础的必要性,控制性降压的理论基础,维持血压的主要因素是心排出量、周围血管总阻力、循环血容量和血液粘度 MAPCOSVR,因此降压时主要通过降低SVR和回心血量而降低血压 小动脉收或舒外周阻力;静脉扩张回心血量 控制性降压并非随意降压 组织血液灌流量 =平均动脉压(血管内径)4 8血液粘度血管长度,理论上讲,小动脉平均动脉压维持在32mmHg以上,可充
3、分保证组 织器官有足够的血液灌流量,组织也不会发生缺氧。这对行控制性降压时维持什么血压水平具有重要的指导意义 临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌流量,常以肱或桡动脉MAP不低于60mmHg为准,在老年人不低于80mmHg为控制性降压的安全限度,控制性降压对机体重要器官的影响,(一)脑,控制性降压期间,最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低,一旦发生则可引起脑细胞功能的损害 当MAP低于8kPa(60mmHg)时,脑血管的自动调节机能则丧失,有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低,吸入氧浓度增加,而增加了脑对低血压的耐受能力, MAP不低于50mmHg可保证
4、安全,脑,1.对脑血管和脑血流(CBF)的影响 脑血管正常自身调节功能(60-150mmHg) 脑血流量(BF)平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)/血管阻力(R) 虽然MAP降低,如能降低R和ICP,仍可维 持较好的BF 2.对颅内压的影响 控制性降压有升高颅内压影响;硝普钠停药后可使ICP 3.对脑电活动的影响 控制性降压开始几分钟脑电有缺氧性改变,稳定后即恢复 Bp以每分钟10mmHg的速度为安全,(二) 心,控制性降压主要影响是冠脉血流的改变: 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力,回心血量降低,而引起CO和主动脉压的降低 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少,导致心肌缺
5、血性损害 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低,有利于心肌供血和降低心肌氧耗量 冠心病病人使用控制性降压应极为慎重(Bp HR,舒张期冠心病者不利) 4、控制性降压的心电图改变,(三) 肝,控制性降压时肝动脉压力降低,血流减 少,因此肝有面临缺氧的危险。但目前认为对肝功能基本正常的肝病病人 ,只要降压控制得当,不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害,(四) 肾,肾也存在血流自身调节功能,动脉收缩压在80180mmHg范围内,肾血流量维持恒定;当收缩压降至70mmHg时,肾小球滤过率将不能维持,泌尿功能可能暂停,但 不会引起缺血缺氧性损害 肾可通过自身调节对低血压有一定的代偿能力
6、。肾病者慎用控制性降压,(五)肺,1、肺动脉压降低和肺血管扩张,引起肺内血流重新分布,可导致通气、灌流失调 2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加 3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩,加重通气、灌流失调,使分流增加 可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度,(六)微循环,一般情况下,控制性降压不会影响组织氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉,可能会导致组织缺氧 硝酸甘油主要扩张小静脉,不易因起组织缺氧,控制性降压的效果,1、手术野的渗血量有明显减少,但仍有微量渗血,表现红润潮湿 2、如手术野呈现苍白干燥时,应及时调整血压水平,血压控制水平,1、一般认为,术前血压正常者,控制收缩血压不
7、低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之间 2、以降低基础血压的30%为标准,并根据手术野渗血情况进行适当调节,控制性降压的时间,1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压,尽量缩短降压时间 2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时,每次降压时间不宜越过30分钟 3、手术时间长者,若以降低基础收缩压的30%为标准时,每次降压时间不宜越过1.5小时,注意体位对局部血压的影响,1、尽量让手术野位于最高位置 2、充分利用下肢位置对调节血压的影响,如下肢降低15可使血压降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg),这样有利于血压的控制 3、
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