刘艳心脏检查幻灯片刘.ppt
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1、心 脏 检 查,(physical examination of heart) 泰山医学院附属医院心内科 刘艳,教学目的与要求,1能够熟练的对该节内容中出现的名词进行正确解释。 2能较准确地叩出心界,熟悉心界各部分的组成。 3掌握各瓣膜听诊区的部位,掌握第一、第二、第三、第四心音产生的机理、第一、第二心音的鉴别要点。 4熟悉心脏杂音产生的机理及其临床意义,掌握其听诊要点,并能辨别收缩期及舒张期杂音;熟悉常见心律失常的听诊特点(过早搏动,心房颤动等);熟悉脉搏检查方法及常见血管体征。 6正确测量血压,并了解其血压改变的临床意义。,检查方法: 视、触、叩、听 检查条件:环境安静;光线适当; 仰卧位
2、或坐位; 充分暴露胸部; 合适的听诊器,视 诊 (Inspection ) 方法:病人仰卧,检查者立于右侧、头、足端 内容: 一、 心前区隆起与凹陷: 隆起(心包积液、先心病);扁平;鸡胸或闭斗胸 二、 心尖搏动 (1)正常:位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm,范围2.0x2.5cm。,视 诊 (Inspection ) (2) 心尖搏动位置的改变 影响因素:横膈、纵膈、心脏大小、体位 生理性: 心脏横位(矮胖体形、妊娠、小儿等)可使心尖搏动向上外移位 心脏垂位(体形瘦长)可使心尖搏动移向内下 体位:仰卧上移;左卧 左移2.03.0cm; 右卧右移1.02.5cm,视 诊 (Ins
3、pection ) (2) 心尖搏动位置的改变 病理性 心脏疾病: 左室增大 左下移位 右室增大 左移位 左右室均增大 左下移位、心前向两侧扩大、 右位心,视 诊 (Inspection ) (2) 心尖搏动位置的改变 病理性 心脏外因素: 纵隔位置 一侧胸膜增厚或肺不张,可使纵隔向患侧移位,心尖搏动也移位; 一侧胸腔积液或气胸可使心脏移向健侧 横膈位置 大量腹水、巨大腹腔肿瘤可使心脏横位 肺气肿使横隔下降,视 诊 (Inspection ) (3) 心尖搏动强度和范围改变 生理情况:胸壁厚薄不同,或肋间变窄、变宽时,心 尖搏动强度和范围相应改变、运动 病理情况: 搏动增强:左室肥大、甲亢、贫
4、血 搏动减弱:AMI、心肌病、心包积液、 大量胸腔积液或积气 搏动弥散:心衰 负性心尖搏动:粘连性心包炎 右室明显肥大,视 诊 (Inspection ) (三) 心前区异常搏动 剑突下搏动 右室肥大、腹主动脉瘤(深吸气增强为右室搏动) 胸骨左缘第34肋间搏动 右室肥大 胸骨左缘第2肋间搏动 肺动脉高压、正常青年人也可出现 胸骨右缘第2肋间搏动 主A弓瘤、升主A扩张,触 诊 (Palpation) 内容 : 心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感 方法:,Palpation-heart,1、心尖搏动及心前区搏动 心尖搏动的位置、强度、范围 确定第一心音 抬举性心尖搏动左室肥厚的可靠体征, 为心
5、尖区有力、较局限的、能使手 指尖端抬起且持续至第二心音 其他心前区搏动:主A瘤、肺动脉扩张等,2、 震 颤(thrill) 定义:震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘,是器质性心血管病的特征性体征之一。 机制:震颤产生的机制与杂音相同,是由于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡,使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。,Palpation-heart,Palpationheart-thrill,性质: 一般情况下,震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音,但听到杂音不一定有震颤。 内容: 位置、时相、临床意义,心前区震颤的
6、临床意义 时期 部 位 常见疾病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 心尖部 重度MS 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭,Palpationheart-thrill,3、心包摩擦感 ( pericardial rub) 形成机理:心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白,心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。 特点:心前区胸骨左缘第4肋间明显,收缩和舒张期均有,坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。,Palpationheart,叩 诊(percussion) 1、叩诊内容: 顺序 正常心浊音界 心浊音界各
7、部分的组成 心浊音界的改变及其意义,叩 诊(percussion) 2、叩诊要点: 叩诊手法:仰卧位时,左手叩诊板指与心缘垂直,即与肋间平行,坐位时板指与肋间垂直。 (2)叩诊力度适中、均匀,按顺序进行: 先叩左界,后叩右界,由下而上,由外向内。测量前正中线至各标记点的垂直距离,再测量左锁骨中线至前正中线的距离。,Percussion-heart,Percussion-heart,3、心浊音界:用以确定心界、判定心脏大小、形状, 包括绝对浊音界和相对浊音界。,4、正常心脏相对浊音界 右(cm) 肋间 左(cm) 23 23 23 3.54.5 34 56 79 (左锁骨中线距前正中线9cm),
8、Percussion-heart,5、心浊音界部的组成 心左界第2肋间相当肺动脉段,其下第3肋间为左房耳部,第4、5肋间为左室;心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右房。 心上界指第3肋骨前端下缘以上,以下由右室及左室心尖部组成的部份为心下界。 心底部浊音区指第2肋间以上,相当于主动脉、肺动脉段;主动脉与左室交接处向内凹陷,称为心腰。,Percussion-heart,2,RV,Percussion-heart,6.心浊音界的改变及其意义,心脏位置移位的因素 浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等 心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气胸 心浊音界向左上移位
9、 当腹内压力升高时,因横膈位置抬高可将心脏推向左上方,如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠,心脏本身病变 心浊音界向左下增大 左心室增大时,心左浊音界常向左下增大,使心浊音界呈靴形,称为主动脉型,可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全,高血压病等,6.心浊音界的改变及其意义,心脏本身病变 心腰部浊音界向左增大 左心房显著扩大时,胸骨左缝第三肋间心浊音界增大,可见于较重的二尖瓣狭窄。本病除在左心房扩大外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚,心浊音界外形呈梨形,称 二尖瓣型,6.心浊音界的改变及其意义,心包积液坐位时心脏外形如烧瓶 烧瓶心,心脏本身病变 心浊音界向左增大 右室增大时,除心浊音界可增大外,由于心脏沿长轴作顺钟向
10、转动,故左侧心浊音界增大更为显著 双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病 心底部浊音界增大 主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时,心底部浊音区增宽,6.心浊音界的改变及其意义,心脏浊音界缩小 心包积气、左侧气胸、肺气肿,6.心浊音界的改变及其意义,听 诊(Ausculation),听 诊(Ausculation) 一、心脏瓣膜听诊区 指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表,听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。 二尖瓣区 心尖部(心尖搏动最强位置) 肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间
11、 三尖瓣区 胸骨左缘第4、5肋间,Ausculation-heart,二、心脏听诊顺序:一般按逆时针方向,即二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,三、听诊的内容 心率(Heart rate) 心律(Cardiac rhythm) 心音(Cardiac sound) 额外心音(Extra cardiac sound) 杂音(Cardiac murmurs) 心包摩擦音(Pericardial friction sound),Ausculation-heart,Ausculation-heart,1、心率(Heart rate): 指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部
12、听取第一心音计数。正常成人60 100次/分,100次/分为心动过速(Tachycardia),2、心 律 ( Cardiac rhythm) 指心脏跳动的节律。正常人规则。 窦性心律不齐(Snus arrhythmia): 吸气时快,呼气时慢 早搏(Premature beat): 特点:提前发生,长代偿间期 频率:频发, 偶发 节律(二联律bigeminy,三联律trigeminy),Ausculation-heart,Ausculation- Cardiac rhythm,房颤(Atrial fibrillation) 听诊特点: (1) 心律绝对不整 (2) S1强弱不一致 (3) 脉
13、搏短绌(Pulse deficit):心 率脉率,Ausculation,3、心音(Cardiac sound) 有4个,即S1、S2、S3、S4。通常只能听到S1和S2,在健康儿童和青少年也可听到S3。S4一般为病理性。,Ausculation-heart,产生机制: 主要是心室收缩开始,二尖瓣和三尖瓣突然关闭,瓣叶突然紧张引起振动。 听诊特点: 音调低钝 强度较响 历时较长(约0.1s) 心尖部听诊最清楚 与心尖搏动同时出现 临床意义:心室收缩开始的标志,QRS波后0.020.04S,Ausculation- Cardiac sound,(1) S1,标志:心室舒张(舒张期)开始,T波终末
14、 产生的机制:心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动,A2、P2 听诊特点: 音调较高,较S1清脆 强度较S1低 历时较短(0.08秒) 在心尖搏动之后出现 心底部最清楚,Ausculation- Cardiac sound,(2) S2,(3) S3 时期:出现在心室舒张早期,S2后0.120.18秒 产生的机制:是心室快速充盈时,血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动 听诊特点:音调低,强度弱,持续时间短,在心尖部及其内上方听诊较清楚,仰卧或左侧卧位清晰,坐位或立位时减弱或消失,呼气末清楚,可见于健康的儿童和青少年,Ausculation- Cardiac soun
15、d,(4) S4 出现在舒张晚期,约在S1前0.1秒(收缩期前),S4的产生与心房收缩有关。低调、沉浊、弱、心尖部及其内侧较易听到。,Ausculation- Cardiac sound,S1 和 S2,Ausculation- Cardiac sound,Ausculation- Cardiac sound,(5) S1 和 S2的区别 意义:有助于判断收缩期和舒张期,确定异常心音或杂音出现的时期。 区别点: 音调:S1S2 最响部位:S1 心尖;S2 心底 S1到S2的时程S2到下一S1的时程 心尖搏动与S1同步 先听心底后移至心尖,影响心音强度的因素: 心外因素:胸壁的厚度,心脏与胸壁间
16、的疾病(水肿,心包积液,严重肺气肿);运动、激动、贫血等 心脏因素:心肌收缩力、心输出量、瓣膜的位置、瓣膜的弹性、其他(人工瓣膜),Ausculation- Cardiac sound,(6) 心音的改变 强度改变,S1强度改变 心肌收缩力、瓣膜的位置影响更大 S1:二狭,P-R缩短,心动过速或心室收缩力加强,0AVB可有大炮音(Cannon sound) S1:二闭,P-R延长,心肌炎、心肌病、AMI和左心衰竭, S1 强弱不等:房颤、室速、0AVB,Ausculation- Cardiac sound,(6) 心音的改变,S2 强度改变 血压、瓣膜的结构影响更大 A2: 高血压、主动脉硬化
17、 P2: 肺动脉高压的疾病如二狭、伴有左向右分流的先心(房 缺、室缺等) A2:低血压、主狭、主闭 P2:肺狭、肺闭,Ausculation- Cardiac sound,(6) 心音的改变,心音性质改变 钟摆律/胎心律 心肌严重受损时,S1失去低钝性质而与S2相似,且多有心率加快,似钟摆律,见于AMI、重症心肌炎,Ausculation- Cardiac sound,心音分裂(Splitting of heart sounds) 概念:0.03s 分类: S1分裂 S1逆分裂 S2分裂:生理分裂、通常分裂、固定分裂、逆分裂,Ausculation- Cardiac sound,心音分裂(Sp
18、litting of heart sounds) S1分裂:心脏电或机械活动延迟,使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣,在心尖部可听到S1分裂 电延迟: CRBBB 机械活动延迟: 右心衰,MS,Ausculation- Cardiac sound,Ausculation- Splitting of heart sounds,S2分裂: 生理分裂(Physiology splitting): 通常分裂(General splitting): 最常见。肺动脉瓣关闭延迟或主动脉瓣关闭时间提前,如CRBBB、肺狭、二狭或二闭、室缺。吸气时明显、呼气时可消失。 固定分裂(Fixed splitting):S2分
19、裂不受呼气、吸气影响,见于房缺。,Ausculation- Splitting of heart sounds,General splitting,Ausculation- Splitting of heart sounds,反常分裂(Paradoxical splitting): 又名逆 分裂(Reversed splitting),呼气时分 裂明显,见于CLBBB、主狭。,呼气,吸气,S2分裂,4、额外心音(Extra cardiac sound) 指在原有心音之外,额外出现的心音。可出现于舒张期或收缩期,多为病理性,与原有的S1、S2构成的三音律(triple rhythm)或四音律(Q
20、uadruple rhythm)。 舒张期额外心音: 奔马律、开瓣音、心包叩击音等 收缩期额外心音: 收缩早期喷射音、收缩中晚期喷射音,(1) 奔马律(Gallop rhythm) 出现在S2之后的病理性S3或S4,与原有的S1、S2组成的节律(通常心率 100次/分)。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。 舒张早期奔马律(protodiastolic gallop):最常见,实际上是病理性S3与S1、S2构成的节律, 又称第三心音奔马律。产生的机制是舒张期心室负荷过重,心肌张力减低,心室壁顺应性减退,在舒张早期心房血液快速注入心室时,引起已过度充盈的心室壁产生振动所致,亦称室性奔马律。据其来
21、源:左、右室奔马律,Ausculation- Extra cardiac sound,Ausculation- Extra cardiac sound,听诊特点: 1、听诊部位:左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚;右室奔马律于剑突下或胸骨右缘第5肋间。 2、音调低、强度弱 3、S2后,与S1和S2的间距相仿 4、频率常100次/分,Ausculation- Extra cardiac sound,生理性S3与舒张早期奔马律鉴别:,舒张晚期奔马律(Late diastolic gallop): 由病理性S4与S1、S2构成的节律,也称第四心音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律。多由于心室舒张末期
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