泌尿3(急慢性肾衰竭).ppt
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1、第三军医大学附属西南医院肾科,教学对象:护理2008级四年制本科,资源选择:内科护理学 教材,教学课时:3学时,第三军医大学附属西南医院肾科,课堂设计理念,医疗本科学员的特点 没有临床工作经验 医疗基础知识扎实,求知欲望强 课堂设计 紧密联系临床,着重于肾脏病的的临床表现、诊断与临床意义 将所学知识点尽量与临床实际联系,在具体形象中牢记知识点 在授课过程中随时注意培养学员喜欢医生这个职业,第三军医大学附属西南医院肾科,课堂设计与实施,从学好肾衰的重要性入手 掌握急性肾衰的表现 重视尿常规检查对早期诊断的意义 急性肾衰的概念 临床表现 治疗 诊断思路 肾炎诊断、病因诊断、病理诊断和并发症诊断 治
2、疗 治疗原则 预后,第三军医大学附属西南医院肾科,急性肾衰竭 Acute Renal Failure ( ARF ),第三军医大学第一临床医学院肾科 彭侃夫,第三军医大学附属西南医院肾科,重点: ARF的定义 病因 少尿期的临床特点 高钾血症的治疗 难点:发病机制,掌握: ARF的概念 主要病因 少尿期的临床表现 高钾血症的抢救 了解: ARF的发病机理,第三军医大学附属西南医院肾科,Importance,临床常见病症 病因复杂 及时、正确的诊断、处置十分重要 漏诊、误诊、误治后果严重,第三军医大学附属西南医院肾科,急性肾衰竭概念,各种病因引起的肾功能在短期内(数小时至数周)急骤、进行性减退而
3、出现的临床综合征,主要表现为肾小球滤过率(GFR)明显降低所致的氮质潴留,肾小管重吸收和排泌功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡失调。分为少尿型及非少尿型,第三军医大学附属西南医院肾科,急性肾衰竭分类及病因,(一)肾前性灌注不足 (二)肾后性梗阻 (三)肾性,第三军医大学附属西南医院肾科,急性肾衰竭分类及病因,(一)肾前性 1、血容量不足: 细胞外液丢失,如胃肠道丢失 (呕吐、腹泻) 皮肤丢失(烧伤、出汗) 肾脏丢失(利尿、糖尿病、失 盐性肾病) 出血或容量转移,第三间隙,如腹膜炎等,第三军医大学附属西南医院肾科,(一)肾前性 1、血容量不足: 2、心排出量减少: 严重心力衰竭 低心排出量综合征
4、 全身血管扩张,急性肾衰竭分类及病因,第三军医大学附属西南医院肾科,(一)肾前性 1、血容量不足: 2、心排出量减少: 3、肾脏灌注不足 肾血管收缩 肾脏血管疾病 肝脏疾病(肝肾综合征),急性肾衰竭分类及病因,第三军医大学附属西南医院肾科,急性肾衰竭分类及病因,(二)肾后性 (双侧上尿路或下尿路梗阻) 尿路结石 前列腺疾病 肿瘤及手术后 腹膜后纤维化,第三军医大学附属西南医院肾科,急性肾衰竭分类及病因,(三)肾性 1、 急性肾间质病变 过敏性:主要是药物引起,如生物制剂等 感染性:细菌、霉菌、病毒等直接侵犯肾实质,细菌 毒素引起肾间质炎症、肾乳头坏死等 代谢性:如痛风性肾病 肿瘤:多发性骨髓瘤
5、、淋巴瘤及白血病细胞浸润导致,第三军医大学附属西南医院肾科,急性肾衰竭分类及病因,2、肾小球、肾小血管疾病: 急性肾小球肾炎、急进性肾炎;血管炎;恶 性小动脉性肾硬化;肾皮质坏死等 3、急性肾小管坏死(ATN): 最常见的ARF类型,7580%,多数可逆 狭义的ARF即指ATN,第三军医大学附属西南医院肾科,急性肾衰竭病因,Johnson & Feehally: Comprehensive Clinical Nephrology p. 4.16.1.,第三军医大学附属西南医院肾科,急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis, ATN),概念 ARF由急性肾小管损伤所致称之为
6、急性肾小管坏死,是ARF中最常见的类型,多继发于缺血性或肾毒性损伤,第三军医大学附属西南医院肾科,ATN病 因,缺血性病变: 由于肾血流量急剧下降引起,如严重创伤、出血、感染性休克、移植肾等,第三军医大学附属西南医院肾科,ATN病 因,肾毒性: 外源性:生物毒素(如鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜂螫)及细菌内毒素;化学毒素;抗菌素(庆大、丁卡、四环素等);环孢素A;X线造影剂等 内源性:血管内溶血(错型输血、输血反应、毒素或免疫因素所致溶血等);横纹肌溶解等,第三军医大学附属西南医院肾科,一、起始期 遭受一些已知的ATN的病因,但尚未发生肾实质损伤。常与维持期不易区分 二、维持期(少尿或无尿期) 尿量常低
7、于400ml/d,典型的7-14d,也可长达4-6w。GFR维持在低水平 非少尿型ARF 进行性氮质血症:Creatinine and urea nitrogen 升高速度与蛋白质分解状态相关。如广泛组织创伤、败血症、肌肉坏死、血肿、胃肠道出血、感染发热、热量供给不足、应用肾上腺皮质激素等,ATN临床表现,第三军医大学附属西南医院肾科,ATN 临床表现,二、维持期(少尿或无尿期): 水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 水过多 原因:少尿或无尿,而水的摄入或补液量过 多,导致水潴留 表现:稀释性低钠血症,软组织水肿、体重 增加、高血压、急性心力衰竭和脑水肿,第三军医大学附属西南医院肾科,ATN 临床表
8、现,高钾血症 表现:可出现恶心、呕吐、手麻、心率减慢,甚至出现室颤,室内、房室传导阻滞等心律失常,第三军医大学附属西南医院肾科,ATN 临床表现,高钾血症 原因: 尿液排钾减少 热量摄入不足蛋白质分解,释放出钾 挤压时肌肉坏死、血肿、感染等 酸中毒时细胞内钾转移至细胞外 静滴大量青霉素钾盐 大量输库存血 含钾食物或饮料摄入过多等,第三军医大学附属西南医院肾科,ATN 临床表现,低钙血症、高磷血症 低钠、低氯血症 低钠原因:水过多致稀释性低钠血症,烧灼、呕吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢失所致。严重低钠血症可致血渗透浓度降低,出现细胞水肿,表现急性水中毒,脑水肿等,并加重酸中毒 低氯血症:除稀释性外,
9、还与呕吐、腹泻相关。表现腹胀或呼吸表浅、抽搐等,第三军医大学附属西南医院肾科,ATN临床表现,代谢性酸中毒 表现:恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸,重症昏迷可致死 酸中毒时,心肌及周围血管对儿茶酚胺的反应性降低,抗休克能力下降,故常出现休克、低血压,第三军医大学附属西南医院肾科,全身并发症 消化系统症状:纳差;消化道出血 呼吸系统症状:感染;呼吸困难、胸痛等 神经系统症状:意识障碍、躁动、抽搐、昏迷等 循环系统表现:高血压、心力衰竭、心律失常、心肌病变 贫血及出血倾向 感染和多脏器功能障碍综合征,ATN 临床表现,第三军医大学附属西南医院肾科,ATN维持期临床表现小结,三高:高血钾、高血镁、高
10、血磷 三低:低血钠、低血钙、低血氯 三毒:水中毒、酸中毒、尿中毒,第三军医大学附属西南医院肾科,ATN临床表现,三、恢复期:可持续1-3w 尿量进行性增多,肾功能并不立即恢复,尤其是存在高分解代谢的患者血肌酐、尿素氮仍可上升。多尿早期仍可发生高钾血症,后期易发生低钾血症 血尿素氮、肌酐接近正常,尿量逐渐恢复正常,除少数外,肾小球滤过功能多在312个月内恢复 若肾功持久不恢复,提示肾脏可能遗留永久损害,第三军医大学附属西南医院肾科,实验室检查,一、血液检查: 1.血肌酐、尿素氮逐日升高,可达尿毒症标准 2.血电解质及酸碱平衡失调:高钾、低钙、代 谢性酸中毒等 3.轻中度贫血:部分和体液潴留相关,
11、第三军医大学附属西南医院肾科,实验室检查,二、尿常规检查: 1.蛋白尿、肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒 管型,可有少许红细胞 2.尿比重:肾小管重吸收功能损害,尿液不能浓缩 故尿比重多降低、固定,多在1.015以下 3.有些肾衰类型有特殊尿液颜色改变,第三军医大学附属西南医院肾科,ATN病理表现,NORMAL,ATN,第三军医大学附属西南医院肾科,ARF的诊断,病史:原发病、创伤、休克、手术、中毒、心衰、 尿路疾病史等 尿的观察:尿量、比重、镜检、渗透压 肾功能指标:血Cr、Bun、血钠 根据病史、急骤进行性氮质血症伴少尿诊断急性肾衰竭成立,第三军医大学附属西南医院肾科,ATN的鉴别诊断,
12、慢性肾脏病基础上的ARF 肾前性ARF:补充血容量、改善心功能后尿量增多 肾后性ARF:有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史,突然完全无尿或间歇性无尿,有肾绞痛或肾区叩击痛、前列腺疾病等 肾性ARF:进一步鉴别肾小球性、肾血管性或肾间质性病变所致ARF 肾活检有助于肾性ARF的鉴别诊断 急性肾损伤(acute kidney injury,CKI),第三军医大学附属西南医院肾科,ARF的治疗,原则: 处理原发病:控制休克、感染、清除坏死组织 维持全身水、电解质、酸碱平衡 促进肾功能早日恢复,第三军医大学附属西南医院肾科,ARF的治疗,(一)一般治疗: 卧床休息 饮食:低蛋白(0.8g/kg体重/d
13、)、高维生素、高 碳水化合物和脂肪。酌限钠盐及钾盐摄入 (二)维持水平衡: 量出为入,保持平衡 室温34以上,体温38以上,每增高1,补 水200250ml,第三军医大学附属西南医院肾科,(三)纠酸补钙 (四)防治并发症 急性肺水肿 高钾血症:6.5mmol/L 消化道出血 感染 (五)透析治疗,ARF的治疗,高钾血症的急救: 静注钙剂,拮抗钾离子对 心肌的毒性作用 纠酸:5%碳酸氢钠静滴 高渗糖胰岛素,促进钾 向细胞内转移 透析治疗:血透或腹透,第三军医大学附属西南医院肾科,急诊透析指征,ARF的治疗,第三军医大学附属西南医院肾科,腹 膜 透 析,第三军医大学附属西南医院肾科,腹 膜 透 析
14、,第三军医大学附属西南医院肾科,第三军医大学附属西南医院肾科,血 液 透 析,第三军医大学附属西南医院肾科,第三军医大学附属西南医院肾科,急性肾衰竭治疗,(二)多尿期的治疗: 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症 多尿开始血尿素氮和肌酐仍可继续上升,已透析病人仍需继续透析。待一般情况明显改善后,暂停透析观察,第三军医大学附属西南医院肾科,急性肾衰竭治疗,三、恢复期的治疗: 随访,避免应用肾毒性药物,第三军医大学附属西南医院肾科,ARF小结,临床表现起始期维持期(少尿期)恢复期 非少尿型ARF,少尿期临床表现,三高:高血钾、高血镁、高血磷 三低:低血钠、
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