泌尿系损伤.ppt
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1、泌尿系损伤,一、教学目的 学习损伤的病理生理、不同部位尿道损伤的病因,临床表现,诊断和治疗。 二、教学要求 掌握尿道损伤、肾损伤。 了解输尿管及膀胱损伤。,三、教学内容 1、球部尿道及后尿道损伤的病因、临床表现、诊断和治疗。 2、肾脏损伤的病因病理、临床表现、诊断与处理原则。 3、膀胱、输尿管损伤的病因临床表现与诊断。 4、泌尿系损伤主要并发症的防治。,第七节 泌尿系损伤,概 论 1.损伤频率:尿道肾和膀胱输尿管。 2. 泌尿系统损伤的主要病理表现为出血 及尿外渗.,一 .肾 损 伤,(一) 损伤机制及分类: 暴力超过了肾的强度时引发肾损伤。 1 .闭合性: 2 .开放性: 3. 医源性: 4
2、. “自发性”:当肾本身存在病变如肾积水、肾囊性疾病、肾肿瘤、 肾 结核等病理情况时,更易受到损伤,甚至极轻微的 创伤也可造成肾“自发性”破裂。,(二) 病理改变及分类,(1)肾挫伤 (2)肾部分裂伤 (3)肾深度裂伤、横断或粉碎伤 (4)肾蒂损伤,继发性的病理改变,继发感染 假性尿囊肿 肾积水 肾血管性高血压 动静脉瘘或假性肾动脉瘤的可能。,临床表现,1.休克: 2.血尿: 3.疼痛: 4.腰腹肿块和皮下瘀斑: 5.发热:,诊 断,1. 病史与体检: 2. 尿RT、血RT: 3. 特殊检查: (1)B型超声检查 (2)腹平片(KUB)及静脉尿路造影 (3) CT(computerized t
3、omography),(4) 肾动脉造影(renal arteriography) (5) 逆行尿路造影(retrograde urography) (6) 同位素肾图及肾动态,治 疗,1.肾损伤的处理原则 抢救生命,尽量保留肾组织。,2. 紧急治疗,密切观察生命体征,积极抢救休克,以维持生命体征的稳定。 尽快确定肾损伤的范围、程度及有无其他器官合并损伤。 同时作好急诊手术探查的准备。,3.保守治疗 适用于肾挫伤、轻型肾裂伤及无其他脏器台并损伤的患者。 绝对卧床24周,病情稳定、血尿消失后病人可离床活动。通 常损伤后46周肾挫裂伤才趋于愈合,过早过多下床活动,有 可能再度出血。积极应用广谱抗生
4、素预防感染,并使用止痛、 镇静剂和止血药物。患者恢复后23个月内不宜参加剧 烈活动或体力劳动。,保守治疗过程中如出现下列情况时应 改行手术治疗: 抗休克治疗后血压仍不稳定或再度休克; 血尿无减轻红细胞、血红蛋白及红细胞比容呈进行性下降; 肾区肿块进行性增大; 有腹腔脏器合并损伤的可能等。,4.手术治疗,适应症 (1)开放性肾损伤; (2)肾粉碎伤; (3)肾盂破裂; (4)肾蒂伤; (5)合并腹腔脏器伤; (6)严重尿外渗。,手术方式: 经腹切口,先探查处理腹腔损伤。再切开后腹膜控制肾A,然后进入脂肪囊探查肾,从容手术。,并发症及处理,(1)腹膜后血肿,尿囊肿,切开引流或穿剌; (2)肾积水松
5、解疤痕,成形术或切肾; (3)肾血管性高血压血管修复或切肾; (4)肾血管假瘤A栓塞。,二 输尿管损伤,(一) 病因: 1. 外伤性损伤: 2. 医院性损伤: 手术损伤: 腔内器械损伤; 放射性损伤。,1、尿外渗: 2、肾积水:,(二) 病理:,(三) 临床表现,1、尿瘘或尿外渗; 2、无尿; 3、血尿; 4、梗阻; 5、感染;,(四)诊断及鉴别诊断:,早期诊断 输尿管损伤的早期诊断十分重要,手术修复简单易行,术后恢复良好。在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时,注意检查伤口是否经过输尿管走行、手术野有无渗尿及有无输尿管损伤。术中如怀疑输尿管损伤时,可由静脉注射美蓝,可见蓝色尿液从输尿管裂口流出。及
6、时明确诊断并作正确处理,预后多良好。,晚期诊断 多数输尿管损伤后数天或数周后出现症状。此时由于局部组织水肿及炎性反应明显,需彻底引流尿液后二期修复损伤。可行如下检查:排泄性尿路造影(1VU):绝大多数输尿管损伤可经IVU确诊。 逆行尿路造影: CT尿路重建及MRU:可清晰连续显示肾集合系统造影剂的排泄情况,以明确诊断。,鉴别诊断 (1)输尿管阴道瘘还是膀胱阴道瘘。输尿管阴道瘘IVU有时可见造影剂外溢,膀胱内注入美蓝,阴道内填塞纱布时无蓝染。而膀胱阴道瘘行膀胱镜检查可见瘘口,膀胱内注入美蓝,阴道内填塞纱布时蓝染。 (2)双侧输尿管结扎引起无尿,应与急性肾小管坏死鉴别,必要时作膀胱镜检查及双侧输尿
7、管插管,以明确有无梗阻存在。,五 治疗,输尿管损伤的治疗目的是恢复上尿路的通畅,保护 患侧肾功能。 治疗原则为彻底引流尿外渗,对外伤性输尿管损伤应 先抗休克,处理其他脏器的严重合并伤,然后再处理 输尿管损伤。 术中即发现的损伤,可一期修复,并留置支架管。 术后超过24小时才发现,需先行患侧肾造漏,3月后再 行手术修复。,1 早期损伤的治疗,术中早期清除外渗尿液后可按具体情况处理: (1)钳夹伤小穿孔或切开 从输尿管切口插入双J形输尿管支架管引流,行局部修补术,2周后经膀胱镜拔除。现多留置3月后予以拔除。 (2)输尿管结扎 一般需切除该处输尿管缺血段,作端端吻合,并留置双J形输尿管支架管引流。如
8、术后数天才发现,应先做患侧肾造瘘引流以保护肾功能,再择期行输尿管结扎处切除断端端吻合术。,(3)输尿管部分缺损或断离 如两侧断端对和后无明显张力可行输尿管端端吻合术。输尿管上段损伤可行输尿管肾盂吻合术,下段输尿管损伤,可行输尿管膀胱再吻合术或膀胱瓣输尿管下段成型术。对输尿管中段缺损明显或输尿管缺损较长难以施行上述手术者,可视具体情况分别作输尿管皮肤造口术、自体肾移植术或回肠代输尿管术。,2 晚期并发症的治疗,(1)输尿管狭窄 可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架管,多留置3月以上。如狭窄严重或置管不成功,可先行患侧肾造瘘引流,再择期行输尿管狭窄段周围粘连松解术或狭窄段切除、端端吻合术等
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