泌尿系统疾病(新).ppt
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1、泌尿系统疾病,天津市第一中心医院肾内科 吕文琦,总论,目的和要求 (一)掌握肾脏的主要生理功能、熟悉肾脏疾病的常见症状及机理。 (二)熟悉肾脏病的实验室检查和防治原则。 (三)了解本学科进展,概念,泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能 由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、神经组成 肾不仅是人体的主要排泄器官也是重要的内分泌器官,对维持机体内环境稳定起重要作用,肾的生理功能,肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾脏的内分泌功能,肾小球滤过功能,肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式 肾小球滤液排出必需经过肾小球毛细血管壁的滤过,取决于毛细血管壁特殊结构的功能 毛细血管壁结构,1.肾小球滤过屏
2、障(机械屏障) 有孔的内皮细胞 肾小球基底膜(GBM) 脏层上皮细胞(足细胞) 2.肾小球滤过屏障的电荷屏障,肾小球滤过屏障(机械屏障),足细胞的特殊结构起到特殊的作用,足细胞通过稀疏的足突附着于GBM上,足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭,其功能是作为一种可变更的黏附连接防止大分子量蛋白漏出的重要分子屏障 GBM是由肾小球上皮细胞、内皮细胞产生的细胞外基质构成,它维持正常肾小球结构,固定临近细胞,构成滤过屏障,其基本结构为:内疏松层、致密层、外疏松层,其中主要成份型胶原形成GBM基本构架,其中充填的各种物质如:层连蛋白、纤连蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等 有孔的内皮细胞,肾小球滤过屏障的电荷屏障,肾
3、小球毛细血管的内皮细胞和上皮细胞被覆着涎蛋白(唾液酸蛋白)与肾小球基底膜上带阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖形成电荷屏障(等电位为4.7,人体内环境PH为7.4,带负电荷)当带有负电荷的蛋白分子和其他物质滤过时,则起着阻挡作用 综上所述,肾小球滤过膜具有大小选择性,能限制大分子通过,还具有电荷选择性,限制带有负电荷分子通过,肾小球系膜细胞的功能,肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区,其功能首先是支撑肾小球毛细血管,此外还有收缩分泌功能,其上有一些血管活性物质的受体,根据全身机体状况调节收缩而改变滤过膜面积,从而影响和调节肾小球滤过功能,系膜细胞有吞噬作用,可清除肾小球滤过的大分子物质 肾小球滤过率(G
4、FR) 取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内竟水压、胶体渗透压及滤过面积和毛细血管超滤分数 肾血流量和GFR在不同的肾灌注压下保持恒定,这种自身调节功能具有重要的生理意义,保证机体在血流动力变化时,肾小球滤过仍稳定进行,代谢产物持续排出,另一方面保证体液的平衡,肾小管重吸收和分泌功能,肾小球每日滤过液为180L,其中电解质与血浆相同,正常人每日排出的尿量为1500mL,因此原尿中99%的水和很多物质均被肾小管重吸收 1.近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能 2.髓袢薄支在逆流倍增功能下起作用维持髓质的高张环境及尿液的浓缩和稀释 3.远端小管是调节尿液最终的场所,肾脏的内分泌功能,肾脏是机体很多激素的
5、靶器官,但同时又具有合成、调节和分泌激素的功能 1.血管活性肽(血管活性激素) 参与肾脏生理功能,调节血流动力学和水盐代谢,如肾素、血管紧张素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽及类花生酸类物质 2.非血管活性激素 红细胞生成素 1a-羟化酶 参与骨代谢 肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要作用 如胰岛素等,肾脏疾病的评估,估计疾病病程 尿液检查 肾小球滤过率的测定 影像学检查 肾活检,一、估计疾病病程 鉴别疾病病程是急性还是慢性对诊断、治疗和预后很重要 二、尿液检查 1.蛋白尿 是糖尿病、进展性肾病和心血管病的一种独立危险因素,每日尿蛋白150mg或尿蛋白/肌酐比例(PCR)2
6、00mg/g称为蛋白尿 微量白蛋白的定义:24小时尿白蛋白排泄在30-300mg 产生蛋白尿的原因:(1)生理性蛋白尿(2)肾小球性蛋白尿(3)肾小管性蛋白尿(4)溢出性蛋白尿 2.血尿 肉眼血尿和显微镜下血尿(红细胞计数3个/Hp) 3.管型尿 4.白细胞尿: 脓尿和细菌尿 三、 肾小球滤过率测定 指在单位时间内清除血浆中某一物质的能力,通常以清除率测定肾小球滤过率,推算出肾每分钟能清除多少ml血浆中的改物质,并以体表面积校正 Ccrml/min=(140-年龄)体重(Kg)/ 72血肌酐mg/dl (男性) Ccrml/min=(140-年龄)体重(Kg)/ 85血肌酐mg/dl (女性)
7、 四、影像学检查 五、肾活检:明确诊断的金指标,指导治疗和判 断预后的最佳检测 光镜、免疫荧光、电镜,肾脏疾病常见综合征,肾病综合征 各种原因所致的大量蛋白尿(3.5g/天),低蛋白血症(30g/L),明显水肿或高脂血症 肾炎综合征 以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征,按病程及肾功能改变可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和慢性肾炎综合征 无症状尿检异常 急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭综合征,肾脏疾病防治原则,肾脏疾病根据病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断的不同,选择不同的治疗方案,其治疗原则包括除去诱因,一般治疗,抑制免疫及炎症反应,防治并发症,延缓肾脏疾病进展,肾
8、脏替代治疗 1.肾小球病理及免疫发病机制的研究 2.降压治疗 3.减少蛋白尿治疗 4.红细胞生成素(EPO)、活性维生素D的应用 5.饮食治疗 6.肾脏替代治疗 透析治疗(腹膜透析、血液透析) 肾移植 7.中西医结合治疗,肾脏病学进展和展望,肾脏病学通过众多生物分子医学的研究,取得了很多的进展,分子细胞生物学及重组DNA技术在肾脏疾病的研究中应用普遍,肾脏疾病的发病机制涉及免疫、肿瘤、炎症、细胞毒损伤以及其他途径的损伤,研究寻找致病通路中有关的分子标志以及分析有关获选基因也有不少新的认识,其中有的已经成为各种干预治疗的目标,概述,一、肾脏的主要结构及内分泌功能 1.肾脏的解剖 2.肾单位 3.
9、肾脏的生理功能 4.肾脏的特殊结构及内分泌功能,肾脏的解剖,肾被膜:(纤维膜、脂肪囊、肾筋膜) 肾皮质:(含肾小体皮质迷路,髓放线) 肾髓质:(肾锥体、肾乳头、肾柱) 肾窦:肾门内相连的较大的腔。 肾小盏:约78个 肾大盏:23个肾小盏组成 肾盂:由23个肾大盏组成 肾门:肾脏的血管、淋巴结、神经、输尿 管出入部位。(肾蒂),肾单位,肾单位是组成肾脏的功能和结构的基本单位。 肾小体:(肾小球、肾小囊) 肾小管:近曲肾小管 髓袢 远曲肾小管 根据部位及血循环的特点分为: 皮质肾单位:髓袢短,小管周围毛细血管网丰富。 髓旁肾单位:髓袢长,小管周围缺乏毛细血管网。,肾单位的组成,肾单位,肾小体,肾小
10、球(血管球)(系膜细胞、内皮细胞、基底膜、上皮细胞),肾小囊(上皮细胞脏层、囊腔、壁层),肾小管,近端小管,曲部(近曲小管),直部(降支粗部),细段,降支细段,升支细段,远端小管,直部(升支粗部),曲部(远曲小管),降支,升支,髓袢,集合管,弓型集合管,乳头管,直集合管,肾小球的超微结构,肾小球的毛细血管的结构与其他部位的毛细血管不同,较为复杂。 包括: 上皮细胞(脏层上皮细胞即肾小囊的脏层) 基底膜(GMB) 内皮细胞 系膜细胞,肾小囊,由肾小管盲端扩大并内凹所构成的双层球状囊。 外层壁层 内层脏层 肾小球脏层上皮细胞:尿极与肾小球上皮细胞相连血管极之间隙肾小球囊腔,肾小球过滤屏障,机械屏障
11、构成 电荷屏障,肾小球滤过屏障 (机械屏障),构成:上皮细胞 基底膜(GBM) 内皮细胞 原尿形成:必须通过肾小球毛细血管的有孔内皮细胞、基底膜和上皮细胞裂孔,此称肾小球滤过膜。,一、机械屏障构成,上皮细胞:足突(足细胞)、间隙过滤膜、 裂孔。 基底膜(GBM):内疏松层、致密层、外疏 松层。(其中含胶原、 糖蛋白、蛋白聚糖即硫 酸类肝素) 内皮细胞,二、电荷屏障,肾小球毛细血管的内皮细胞和上皮细胞表面被覆唾液酸蛋白。肾小球基底膜内外疏松层富有硫酸类肝素。这些物质具有携带双向电荷作用(等电位为4.7人体内环境PH7.4必然带负电荷)当带有负电荷的蛋白分子和其他物质滤过时,则起到阻挡作用,故称肾
12、小球电荷屏障。,肾脏的生理功能,肾小球滤过膜及生理功能 肾小球固有细胞:内皮细胞、基底膜、上皮细胞、系膜细胞 滤过功能:“机械”屏障、电荷屏障 肾小管吸收和分化功能 近端小管:再吸收为主 髓袢:维持渗透梯度为主 远端小管:浓缩尿液为主 肾脏内分泌功能 肾素血管紧张素(RASS系统) 促红细胞生成素 1羟基酸的功能特点,肾小球滤过功能,依靠调节出球和入球小动脉平滑肌改变 肾小球 跨毛细血管滤过压 依靠对肾小球系膜细胞上的血管活性物 质及受体作用改变滤过面积 肾小球滤过膜的滤过屏障(机械屏障) 的电荷屏障功能,肾小管重吸收和分泌功能,近端小管主要承担滤液的重吸收功能 髓袢薄支在通流倍增过程中维持髓
13、质间质的高张及尿液的浓缩和稀释 远端小管调节尿液最终成分的主要场所,通过精氨酸加压素(AVP)抗利尿作用及加压素调节的小通道小孔蛋白(AQP2)表达进行,肾脏内分泌功能,血管活性激素:作用于肾脏本身,参与肾脏生理功能 肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽类 非血管活性激素:作用于全身1羟化酶 促红细胞生成素,肾脏疾病的临床表现,肾病综合征 肾炎综合征:急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 无症状性蛋白尿 急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭综合征,肾脏疾病的评估及防治原则,评估: 1、估计病程 2、尿液检查 蛋白尿:功能性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 血尿
14、 管型尿 白细胞尿,3、肾小球滤过率测定 指单位时间内清除血浆中物质的能力,通常以清除率测定肾小球滤过率推算出每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质除以体表面积纠正 Ccrml/min=(140-年龄)体重(Kg)/ 72血肌酐mg/dl (男性) Ccrml/min=(140-年龄)体重(Kg)/ 85血肌酐mg/dl (女性) 4、影像学检查 5、肾活检:明确诊断的金指标,指导治疗和判 断预后的最佳检测 光镜、免疫荧光、电镜,肾脏疾病的防治原则,去除诱因 一般治疗 抑制免疫 炎症反应 治疗和预防并发症 延缓肾脏疾病的进展 肾脏替代治疗,肾脏疾病的研究 进展及展望,肾小球肾炎,肾小球疾病概述,肾
15、小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等),但病因、发病机制、病理和预后不尽相同而病变主要累及双肾肾小球的疾病。 分为: 原发性:病因不明 继发性:继发于全身性疾病,如系统性红斑狼疮、 糖尿病等 遗传性:为遗传变异基因所致:如Alport综合症, 多囊肾,原发性肾小球病的分类,一、临床分型 1.急性肾小球肾炎(acute glomenilonephritis) 2.急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis) 3.慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 4.隐匿性肾小球肾炎(latent gl
16、omerulonephritis) 5.肾病综合症(nephrotic syndrome) 二、病理分型: 依据世界卫生组织(WHO)1982年制定的 肾小球病病理分类标准,病理分型,(一) 微小病变性肾小球肾炎 (二)局灶性节段性病变 (三)弥漫性肾小球肾炎 1.膜性肾病 2.增生性肾炎 (1)系膜增生性肾小球肾炎 (2)毛细血管内增生性肾炎 (3)系膜毛细血管性肾小球肾炎 (4)致密沉积性肾小球肾炎 (5)新月体肾小球肾炎 3.硬化性肾小球肾炎 (四)未分类的肾小球肾炎,肾小球疾病的发病机理,多数肾小球肾炎是免疫介导性炎性疾病。一般认为免疫机制是肾小球疾病的始发机制,在此基础上炎症介质(如
17、补体、白细胞介素、活性氮)参与下,最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。 一、免疫反应 (一)体液免疫 1.循环免疫复合物沉积 2.原位免疫复合物形成(自身免疫被诱发) (二)细胞免疫 二、炎症反应 (一)炎细胞:单核、吞噬细胞,中性粒细胞 ,巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等,肾小球固有细胞 (二)炎症介质:补体、凝血纤溶因子、血管活性胺、白细胞三稀、激肽等 三、非免疫机制的作用,急进性肾小球肾炎,目的和要求 1、掌握急进性肾炎的定义、病理特征、临床表现及诊断 2、熟悉急进性肾炎的病因及治疗 3、了解急进性肾炎的免疫及电镜下的病理特征,定义,急进性肾小球肾
18、炎是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化,多早期出现少尿性急性肾功能衰竭为临床特征,病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病。此组疾病病情进展急骤,蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿急性肾衰竭,预后恶劣的一类肾小球疾病。,病因及发病机制,本病由多种原因所致,临床亦可分为 原发性:原发性急进性肾小球肾炎,亦由其他病理类 型如系膜毛细血管性肾小球肾炎转化而来形 成广 泛的新月体形成 继发性:继发于全身性疾病(如SLEN)的急进性肾小 球肾炎 这里主要讨论原发性急进性肾小球肾炎 根据免疫病理急进性肾炎可分3型,其发病原因各不相 同,见下页,型(抗肾小球基底膜型肾炎) 由于机体存在抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底
19、膜(抗原)相结合,激活补体而致病,形成抗原抗体免疫复合物沉积的损伤,肾小球基底膜造成一系列病理改变及临床症状 型(免疫复合物型) 同其他抗原或肾固有细胞(为抗原),在肾小球内循 环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成,激活 补体而致病 型(非免疫复合物型) 肾小球内无/或仅微量免疫球蛋白沉积,可能与细胞免疫相关,约5080%为肾微血管炎(原发性小血管炎肾损害)肾脏为首发,亦可为唯一受累脏器,同时合并其他器官损害。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞抗体(ANCA)阳性,近年研究据患者血清ANCA的检测可 进一步将本病分为5型。将型中ANCA阳 性者约30%归入型,将型中20%50% 者ANCA阳
20、性者归入型,急进性肾小球肾炎患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史,其中少数为典型的链球菌感染,其他多为病毒感染,但感染与PRGN发病的关系尚未明确。接触某些化学溶剂可能与PRGN型发病有较密切的关系,某些药物如丙硫氧嘧啶、肼苯哒嗪等可引起PRGN型,PRGN的诱发因素包括吸烟、吸毒等,此外遗传的易感性在PRGN的发病中也被引起重视,病 理,大体:急性期肾脏肿大,表面光滑,呈苍白或暗色点片状出血“蚤咬肾”、”大彩肾” 病理类型新月体肾小球肾炎 光镜下: 1.50%肾小球囊腔内大新月体形成(新月体占肾小球囊腔50%以上)为主要特征 病变早期为细胞性新月体,后期为纤维新月体 2.型(免疫复合物型)
21、伴肾小球内皮细胞和系膜细胞增生 3.型(非免疫复合物型)可见肾小球节段性纤维素样坏死,免疫病理:是分型的主要依据 型:为IgG、C3呈光滑线状沿肾小球毛 细血管壁分布 型:为IgG、C3呈颗粒状沉积于系膜区 及毛细血管壁 型:无或微量免疫复合物沉积 电镜:型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积,型和型无,新月体肾炎,环状体,细胞性新月体,纤维素样新月体,内皮细胞增生,肾小管萎缩,间质炎细胞浸润(排斥反应),C3线样沉积,硬化性肾小球,IgG颗粒状沉积,临床表现和实验室检查,在我国急进性肾炎以型多见,型多发生于青、中年,、型多见于中老年,男性居多 明显的前驱呼吸道感染,起病急,病情急骤进展,临床表
22、现重 血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压,多于早期出现少尿或无尿,进行性肾功能恶化并发展成尿毒症的临床特征,有些患者伴中度贫血 型患者有以肾病综合症的临床表现 型患者有特征性发热、乏力、关节痛、咯血等血管炎特点,实验室检查,一般检查: 尿常规检查:大量红细胞尿(肾性RBC)或肉眼血尿,红细胞管型,中等量蛋白尿 中重度贫血:血常规,可有感染血象 血尿素氮、肌酐呈进行性升高:血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L或88.4mol/L;24-72h,增加25%-100% 免疫学检查: 抗GBM抗体阳性(早期) 型患者6.95%以上,其抗体为IgG型(偶有IgA者) 循环免疫复合物:高球蛋白血症 型
23、可有血清ANCA(+)抗中性粒细胞抗体 型偶有ANCA(-)者 亦有抗GBM(+)+ANCA(+)者近年报道 免疫学检查异常主要是抗基底膜(GBM)抗体阳性(型)、ANCA阳性(型)、(型)患者的血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性并伴有血清C3的降低 影像学检查: 肾B超:双肾增大,轮廓清晰,但皮髓交界不清,诊断及鉴别诊断,凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化,无论是否达到少尿性急性肾衰竭,应考虑本病并及时进行肾活检 病理检查证实为新月体肾炎,结合临床及实验室检查除外继发因素即可诊断成立 原发性急进性肾小球肾炎与下列疾病鉴别 (一)引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 (二)引起急进性肾炎综合征的其他
24、肾小球病,(一)引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 1.急性肾小管坏死(ATN) 2.急性过敏性间质性肾炎 3.梗阻性肾病 (二)引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病 1.继发性急进性肾炎 肺出血肾炎综合征(Goodpastue综合征) 系统性红斑狼疮肾炎 过敏性紫癜性肾炎 2.原发性肾小球病:病情重且持续临床呈急进性肾炎综合 征表现,但病理无新月体形成 如:重症毛细血管内增生性肾小球肾炎 重症系膜毛细血管性肾小球肾炎 需行肾活检区别,治 疗,强化治疗:(针对急性免疫介导性炎症病变进行) 强化血浆置换疗法 甲泼尼龙冲击治疗配环磷酰胺治疗 替代治疗 对症治疗:利尿消肿 降压治疗 纠正急性肾功能衰竭,
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