第六章尿液理学和化学检验.ppt
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1、,第六章 尿液理学和化学检验,第一节 尿液理学检查,尿液理学检查一般包括:尿量、外观颜色及透明度、比密、气味等。 一 尿量 尿量(urine volume)一般是指24h内排出体外的尿液总量。尿量的多少主要取决于肾脏生成尿液的能力和肾脏的浓缩与稀释功能。尿量的变化受机体的内分泌功能、精神因素、活动量等影响。,【检测原理】 使用量筒或其他有刻度的容器,直接测定尿液体积. 1.直接法: 将24h内各次排出的尿液,全部收集在一个容器内,然后用量筒测定其总量。 2.累计法:分别测定24h内每次排出的尿液体积,然后计其总量。 3.计时法:测定每1h排放一次的尿液,或数小时排放一次的尿液,计算出每小时尿量
2、。,【方法学评价】 1 直接测定法: 准确性较好,但尿液需加防腐剂,否则易变质. 呈恶臭味. 2 累计法: 因多次测定,误差较大,容易漏测,影响尿量准确性. 3 计时法: 常用于危重患者排尿量的观察.,【质量控制】 临床上进行尿量测定时,必须使用合格的标准量筒,或其他有精确刻度的液体容积测定器具. 【参考值】 成 人:1000-2000ml/24h 儿 童:按儿童每公斤体重计排尿量。约为成年人3-4倍。,【临床意义】,1 多尿(polyuria) 是指24h尿液总量超过2500ml者。 多尿分为生理性和病理性两大类: (1)生理性多尿:多属于肾脏功能正常时,因各种生理性或外源性因素的影响所致,
3、可见于:饮水过多;服用有利尿作用食品,如咖啡;使用药物,如咖啡因、噻嗪类、脱水剂.静脉输注液体过多;精神紧张. (2)病理性多尿 1)内分泌疾病 2)代谢性疾病 3)肾脏性疾病,2 少尿(oliguria) 是指24h尿量少于400ml或每小时尿量持续小于17ml(儿童0.8ml/kg)者为少尿。 (1)肾前性少尿:由于各种原因造成肾血流量不足、肾小球滤过率减低所致;如肾缺血:各种原因引起休克、过敏、失血过多血液浓缩血容量减低应激状态 (2)肾后性少尿: 多是由于各种原因所致的尿路梗阻引起,见于肾或输尿管结石膀胱功能障碍.,(3)肾性少尿: 因肾实质的病变导致肾小球和肾小管功能损害所致。各种肾
4、血管性疾病:如急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎;各种慢性疾病所致的肾功能衰竭时,由于肾小球滤过率极度减低,也可出现少尿;溶血产生的血红蛋白尿;肾移植排斥. 3 无尿(anuria) 指尿量小于100ml/24h,或小于17ml/h.,二 尿液颜色和透明度 尿色是尿液颜色的简称。尿透明度,一般以混浊度表示. 【检测原理】 尿液颜色和透明度,是通过肉眼观察和判断尿液外观理学性状的结果。透明度,可分为清晰透明、轻度混浊(雾状)、混浊(云雾状)、明显混浊4个等级。 尿液混浊程度取决于其含有混悬物质的种类和数量的多少。,【方法学评价】 尿色和透明度的检测,受观察者的主观因素或尿液分析仪设计标准的影响,带有一
5、定的主观性或局限性。尿液透明度还易受某些盐类结晶的影响,与尿液酸碱度、温度改变有关。 【质量控制】 1 使用统一标准 2 使用新鲜尿液 3 防止污染。 【参考值】 新鲜尿液:淡黄色,清晰透明。,【临床意义】 尿色和透明度,可随机体生理或病理因素而变化 (一)生理性变化 1 代谢产物 2 饮水及尿量 3 药物的影响 4 盐类结晶及酸碱度。 (二)病理性变化 尿色与混浊度的病理性改变,因疾病不同而各异: 1 无色 尿液无色且伴尿比密增多,可见于糖尿病;如比密减低,可见于尿崩症。,2 血尿(hematuria) 正常人尿红细胞3个HP。,引起血尿的原因大致可以分为5类: (1)泌尿生殖系统疾病:是引
6、起血尿最常见的原因(约占98) (2)全身性疾病: 1) 血液病: 2) 感染性疾病: 结缔组织疾病 心血管疾病 内分泌代谢疾病 (3)泌尿系统邻近器官疾病: 如急性阑尾炎 (4)药物毒副作用: 如磺胺类、水杨酸类 (5)其他: 过敏性紫癜肾炎、器官移植(如肾移植)排斥反应后等.,3 血红蛋白尿(hemoglobinuria) 尿液游离的血红蛋白过量(参考值0.3mg/L)时,引起尿隐血试验阳性者称为血红蛋白尿。正常人,血浆中血红蛋白含量很低(50mg/L),是通过与肝脏结合珠蛋白结合后,形成大分子化合物结合血红蛋白,后者不能从肾小球滤过。当血管内发生大量溶血时,由于红细胞大量破坏大量血红蛋白
7、释入血浆中形成血红蛋白血症,溶血产生的血红蛋白超过了肝脏结合珠蛋白所能结合的能力,而游离存在于血浆中称游离血红蛋白。游离血红蛋白因其相对分子质量较小,可经肾小球滤过,若其含量超过了肾阈值(约1.3g/L)和肾小管重吸收能力时,便可出现在尿液中形成血红蛋白尿。,酸性尿中的血红蛋白,可能氧化成正铁血红蛋白,其含量不同,尿可呈棕色、深棕色、浓茶样或棕黑色酱油样外观,尿蛋白与隐血试验均呈阳性。 血红蛋白尿多见于:血型不合的输血反应,阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蚕豆病、溶血性疾病等。,血红蛋白尿应与血尿、假性血尿鉴别: (1)与血尿鉴别:血红蛋白尿与血尿的鉴别方法有: 离心沉淀后的尿上清液: 前者仍为红色
8、,后者红色消退. 镜检沉淀法 用上清液作隐血试验 (2)与假性血尿(psudo-hemoglobinuria)鉴别:如卟啉尿,4 肌红蛋白尿(myoglobinuria) 肌红蛋白主要存在于心肌和骨骼肌组织中,能通过肾小球滤过膜,由肾脏排泄。 (1)病因:创伤;肌肉疾病;心肌梗死;代谢性疾病. (2)与血红蛋白尿区别: 由于肌肉损伤也常伴有红细胞破坏,故肌红蛋白尿同时也伴有血红蛋白尿.所以,应注意Mb与Hb的区别:颜色;溶解性;其他方法,5 胆红素尿(bilirubinuria) 尿液含有大量的结合胆红素称为胆红素尿。 6 乳糜尿(chyluria)乳糜液或淋巴液进入尿液中,尿液呈乳白色混浊称
9、为乳糜尿。淋巴液含量不同,尿液外观呈不同程度的乳白色、乳状混浊或凝块,且具有光泽感。乳糜液的主要成分是脂肪微量、卵磷酯、胆固醇、甘油三酯,少量为纤维蛋白原和清蛋白等。,乳糜尿产生的机制: 泌尿系淋巴管破裂 深部淋巴管阻塞 (1)常见疾病: 乳糜尿多为丝虫病所致,少数病例为腹膜结核、肿瘤 (2)鉴别特点: 乳糜试验;与脓尿与菌尿鉴别;乳糜尿以脂肪颗粒为主,少见血细胞、脓细胞、细菌.,7 脓尿(pyuria)与菌尿(bacteriuria) (1)常见病因:脓尿菌尿均可见于泌尿生殖系统感染,如肾盂肾炎 (2)鉴别试验: 镜检: 脓尿时可见大量白细胞及成堆的脓细胞;菌尿则是以细菌为主. 蛋白定性:
10、脓尿、菌尿均为阳性,且不论加盐或加酸,其混浊度均不消失.,8 结晶尿(crystaluria) 含有较多浓度盐类结晶的尿液称为盐类结晶尿。 (1)常见类型: 磷酸盐和碳酸盐 在食入多量植物性食物后,尿液呈碱性,如尿内含有较多浓度的无定形磷酸盐和碳酸盐,在体外遇冷时,即可形成结晶析出,使尿液呈淡灰色、白色混浊. 尿酸盐: 浓缩的酸性尿液如冷却后析出淡粉红色结晶混浊或沉淀,多存在尿酸盐结晶 草酸盐:由草酸盐结晶引起的混浊尿,加15%盐酸后,混浊消失.,(2) 鉴别试验 1)与脓尿、菌尿鉴别:加热法加酸或加碱镜检蛋白定性 2)与乳糜尿鉴别 三 尿液比密测定 尿液在40C时与同体积纯水重量之比,称为尿
11、比密。比重(specific gravity,SG)是尿液中所含溶质浓度的指标,可相对指示肾脏的浓缩和稀释功能。 生理情况下,尿比密与尿液排出的水分、盐类及有机物含量有关;在病理情况下,还受尿蛋白、尿糖及细胞成分、管型等病理成分的影响。,【检测原理】 1 化学试带法:又称干化学法 2 尿比重计法:为尿比密的直接测定方法 3 其他方法 : 折射计法: 利用光线折射率与溶液中总固体量相关性进行测定 超声波法:利用声波在不同特性物质中传播速度与密度关系,通过测定声波的偏移来计算比密。 称量法: 是在同一温度下,分别称取同体积尿液和纯水量进行比较,求得尿比密.,【方法学评价】 1 化学试带法 只用作过
12、筛试验,不能作为诊断或检测肾功能变化的指标. 2 尿比重计法 操作较繁,影响因素多,结果难以准确,现在已很少使用. 3 其他方法: 折射法: 可在150C至380C温度范围内使用; 超声波法: 能应用于混浊尿标本比密测定,且与折射计法有较好的相关性,易于自动化,标准化,但需特殊仪器. 称量法: 准确性较好,曾作为参考方法.,【质量控制】 应根据不同的测定方法,分别采取不同的质控措施. (1)化学试带法: 使用与仪器匹配、合格、有效的试剂带每天用标准色带进行较正如尿PH7.0,测定值应增多0.005试带法对过多或过低的尿比密不敏感.,应以折射计法为参考评价肾脏的浓缩、稀释功能时. (2)尿比重计
13、法: 尿比重计要通过较正后使用尿液量要足以能保证比重计浮在液面中心而不碰壁,尿液面与比重计读数应准确测定时液面应清除泡沫要进行测定温度、蛋白尿、糖尿的较正.,(3)其他方法: 折射计法:测定的比密通常比尿比重计法低0.002;超声波法:应严格按合格的仪器使用说明进行检测称量法:称量器是必须符合国家计量标准,并严格控制定时温度 【参考值】 晨尿或通常饮食条件:1.015-1.025; 随机尿:成人1.003-1.035(至少有1次在1.023或以上,1次在1.003或以下);新生儿:1.002-1.004.,【临床意义】 尿比密测定是临床上估计肾脏浓缩稀释功能常用的指标. 1 高比密尿 见于:
14、急性肾小球肾炎,急性肾衰少尿期 肾前性少尿疾病,如肿瘤、心功能不全、周围循环衰竭、高热、脱水以及糖尿病、蛋白尿、使用放射造影剂等.,2 低比密尿 尿比密常1.015时,称为低比密尿或低张尿.如尿液比密固定在1.010+0.03(与肾小球滤过液比密接近)者,称为等渗尿或等张尿(isosthenu-ria),提示肾脏稀释浓缩功能严重损害。主要见于: 急性肾小管坏死、急性肾衰多尿期、慢性肾功衰竭、肾小管间质疾病等 尿崩症:SG1.003-1.001.,四尿渗量测定 尿渗量(osmolality)又称尿渗透量,是反映溶解在尿液中具有渗透作用的溶质颗粒(分子或离子等)数量的一种指标。是表示肾脏排泄到尿液
15、中所有溶质颗粒的总数量。 尿渗量主要与尿液中溶质颗粒数量,电荷有关,而与颗粒大小关系不大。尿渗量能较好地反映肾脏对溶质和水的相对排出速度,更确切地反映肾脏浓缩和稀释功能,因此是评价肾脏浓缩功能较好的指标。,尿比密和尿渗量测定的比较,【检测原理】 方法有:蒸气压减低法,沸点增高法和冰点减低法。目前常用浓度计法(又名晶体渗透浓度计法),是根据冰点减低原理计算出尿渗量。冰点是指溶液是固相和液相处于平衡状态时的温度。 【参考值】 尿渗量:600-1000mosm/kg H2O(相当于SG1.015-1.025)。尿渗量/血浆渗量之比为(3.0-4.7):1,【方法学评价】 尿渗量和尿比密测定比较。两者
16、都能反映尿液中溶质的含量。尿比密测定简便,但受溶质性质的影响,如蛋白质,葡萄糖等大分子物质及体细胞等增多,尿比密增多;而尿渗量主要与溶质的颗料数量有关,而受蛋白质,葡萄糖等大分子物质的影响较小,在评价肾脏浓缩和稀释功能上,更优于尿比密。,【临床意义】 尿渗量测定主要应用于肾脏浓缩和稀释功能的评价。减低:见于肾小球肾炎伴有肾小管和肾间质病复;尿渗量300mosm/kg H2O多见于肾脏浓缩功能不全。显著减低:见于肾小管、肾间质结构和功能受损所致肾脏浓缩功能障碍者:慢性肾盂肾炎、多囊肾、阻塞性肾病。 五尿液气味 1 生理性变化 2 病理性变化,第二节 尿液的化学一般检查,尿液是一种化学成分十分复杂
17、而又很不稳定的体液,它来自泌尿系统及生殖系统的组织及其分泌物。 尿液的化学检查包括酸碱度、蛋白质、糖、脂类及其代谢产物、电解质、酶、激素等检查。其中,最为常用的有酸碱度、蛋白质、糖等检查。,一、尿液酸碱度测定 尿液酸碱度是反映肾脏调节机体内环境体液酸碱平衡能力的重要指标之一,通常称为尿液酸度。 尿液酸度分两种:可滴定酸度和真酸度;前者可用酸碱滴定法进行滴定,相当于尿液酸度总量,后者指尿液中所有能离解的氢离子浓度通常用氢离子浓度的负对数PH值来表示。,【检测原理】 尿液PH值:主要由肾脏肾小管泌H+作用,分泌可滴定酸、氨的形成,碳酸氢盐的重吸收等各种因素来决定的。尿液中,酸式磷酸盐(NaH2PO
18、4)和碱式磷酸盐的相对含量也起着重要作用的决定。 【检测方法及原理】 1 指示剂法:常用0.4g/l溴麝香草酚蓝溶液滴于尿液中,显示黄色时为酸性尿;显示蓝色为碱性尿;显示绿色为中性尿。 2 试带法 3 滴定法 4 PH计,【方法学评价】 1 指示剂法:BTB的PH变色范围为6.07.6;当尿液PH偏离范围时,检测结果不准确,但方法很简单。黄疸尿、血尿易于干扰指示剂法. 2 PH试带法:是目前最广泛应用的筛检方法,但试剂易吸潮,影响准确性。 3 滴定法:可检查尿液酸度量,操作复杂。 4电极法:用PH计直接测定尿液PH值,精确度较高,可用于酸负荷试验后尿液PH检查,对于肾小管酸中毒的定位诊断、分型
19、、鉴别诊断,有一定的应用价值。,【质量控制】 1 标本必须新鲜 2 指示剂法:一般指示剂多不易溶于水,配制指示剂溶液时,应先用少许碱液(如NaOH稀溶液)助溶后 3 试带法:试带应能满足的生理和病理尿PH变化范围,因为指示剂的解离质点状态与未解离质点状态呈现不同的颜色、灵敏度。 4 滴定法:氢氧化物溶液浓度必须标准,经常新鲜配制;,【参考值】 在正常饮食条件下,晨尿多偏弱酸性,多数尿标本PH5.5-6.5,平均PH6.0; 随机尿PH4.0-8.0 【临床意义】 1 生理性变化 尿液PH易受食物影响:如进食含蛋白质的食物过多 进餐后尿PH增高 生理活动及药物等的影响,2 病理变化 尿PH减低(
20、酸性尿):见于 酸中毒、慢性肾小球肾炎 代谢性疾病:如糖尿病、痛风、低血钾性碱中毒 其他:如白血病、呼吸性酸中毒 尿PH增多(碱性尿):见于 碱中毒 严重呕吐 尿路感染 肾小管性酸中毒 3 用药监测,二.尿液蛋白质检查 尿液蛋白质的检查,是尿液化学成分检验中最重要项目之一。由于蛋白质的肾小管最大重吸收率极低,因此,一旦肾小球滤过增多,就使肾小管蛋白质重吸收达到饱和,从而形成蛋白尿。,(一)尿蛋白组成 1 正常人尿蛋白的来源:正常人尿蛋白有2000多种,主要有: 小相对分子质量蛋白(低分子量蛋白质) 大相对分子质量蛋白 中相对分质量蛋白(中分子量蛋白质) 2 蛋白尿 尿液中蛋白质超过150mg/
21、24h或超过100mg/L时,蛋白定性试验呈阳性,即称为蛋白尿(proteinuria)。,(二) 蛋白尿生成原因及机制 1 肾小球性蛋白尿(glomerular proteinuria) 因肾小球的损伤而引起的蛋白尿。 根据肾小球滤过膜损伤的严重程度及尿液中蛋白质的组分不同,可将其分为两类。 (1)选择性蛋白尿 (selective proteinuria) 当肾小球损伤较轻时,主要是滤过膜屏障、尤其是电荷屏障受损,致使膜电荷减低,清蛋白、转铁蛋白等滤过增多。 (2)非选择性蛋白尿(non-selectiv proteinuria) 反映肾小球毛细管壁有严重破裂损伤,2 肾小管性蛋白尿 (t
22、ubular proteinuria) 肾小管受到感染或中毒损伤后,肾小管近曲小管端对肾小球滤过液中的小相对分子质量蛋白质重吸收能力减低,而出现以小相对分子质量蛋白为主的蛋白尿,称为肾小管性蛋白尿。 肾小管性蛋白尿多见于: 肾小管间质病变 中毒型肾间质损伤 中草药使用过量 器官移植排斥反应等。,3.混合性蛋白尿(mieed proteinuia):指肾脏疾病时,肾小球和肾小管同时或相继受损而产生的蛋白尿。 在非浓缩尿蛋白电泳图谱中,显示以小相对分子质量2-M和中相对分子质量清蛋白为主,但大、中、小相对分子质量蛋白均增多.,4 溢出性蛋白尿(overflow proteinuria) 指血液循环
23、中出现了大量以中、小相对分子质量为主的异常蛋白质,经肾小球滤出后,原尿中的含量超过了肾小管重吸收最大能力,而大量出现在尿液中而形成蛋白尿。 溢出性蛋白尿最初与肾小球、肾小管疾病无关,但长期作用可引起肾脏损伤。可见于: (1)浆细胞病 (2)急性血管内溶血 (3)急性肌肉损伤,5 组织性蛋白尿 凡肾组织细胞代谢产生蛋白质、组织破坏分解的蛋白质,以及肾脏组织炎症或受药物等刺激泌尿道组织分泌的蛋白质等,进入尿液中形成蛋白尿,称为组织性蛋白尿。 6 生理性蛋白尿 是指由于机体内、外环境各种因素引起机体生理反应性增多所产生的蛋白尿。根据蛋白尿形成的机制和生理反应可分为两类: (1)功能性蛋白尿 (2)体
24、位性蛋白尿,7 偶然性蛋白尿 指由于偶然因素,尿液中混入了多量血液、脓液、粘液或生殖系统排泌物,如白带、月经血、精液、前列腺液等成分,导致尿蛋白定性试验阳性 【检测原理】 1 尿蛋白定性试验 为蛋白尿的过筛试验。检查尿液总蛋白最常用的方法是:试带法、加热乙酸法和磺基水杨酸法。,(1)试带法:利用PH指示剂的蛋白误差原理,进行尿蛋白定性或半定量检查。 (2)加热乙酸法:加热煮沸使蛋白质变性、凝固(但本周蛋白则反而溶解),然后加酸使尿液PH接近尿蛋白质等电点(PH 4.7),在含有适量无机盐状况下,蛋白质更易下沉,同时可消除某些磷酸盐在碱性条件下易析出结晶,造成混浊的干扰。,(3)磺基水杨酸法(又
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