美托洛尔高血压应用(讲者)main- 0511-new- -Dai-BB-HBP.ppt
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1、正确评价 -受体阻滞剂在高血压治疗中 一线药物的地位 华中科技大学同济医学院 协和医院心血管病研究所 戴闺柱, SNS 在心血管疾病的重要性 高血压早期已有SNS激活 -受体阻滞剂具有证据确鑿的 心脏保护作用 -受体阻滞剂的临床实践,Medalie JH, et al. J Chronic Dis,以色列公务员研究:心率与心肌梗死危险,Framingham:心率与死亡率,Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154,Adjusted survival curves for overall mortality by RHR quintiles
2、,Cumulative survival,RHR in quintilies,- 83 bpm,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,Years after enrolment,Figure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vessel, EF, recreational activity, treatment with antiplate
3、lets, diuretics, b-blockers, and lipid-lowering drugs. RHR, resting heart rate.,n=24,913 FU 14.7 years,Ariel Diaz et al. EHJ 2005,reference 1.06 (0.97-1.17) 1.09 (0.98-1.21) 1.16 (1.04-1.28) 1.32 (1.19-1.47) (p-value0.0001),Cumulative survival,RHR in quintilies,- 83 bpm,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.00,
4、5.00,10.00,15.00,20.00,Years after enrolment,Adjusted survival curves for CV mortality by RHR,Figure 2 Asterisk indicates adjusted as Figure 1 plus BMI. CV, cardiovas-cular; RHR, resting heart rate.,n = 24,913 FU 14.7 years,Ariel Diaz et al. EHJ 2005,reference 1.05 (0.97-1.17) 1.07 (0.98-1.21) 1.14
5、(1.04-1.28) 1.31 (1.19-1.47) (p-value0.0001),静息心率 冠心病病残率、死亡率的 强预测因素, 静息心率增快与心血管病死率和病残率呈前瞻 性正相关,独立于动脉粥样硬化其他危险因素 静息心率80-85bpm是正常和异常心率的分割水平 心率80bpm被证实易于使冠状动脉斑快破裂 -阻滞剂有保护作用 大量证据证明心动过速不仅是其他心血管危险 因素的一个“marker”,而且可导致额外的心血 管系统的损害 应将静息心率作为心血管病人危险因素分层的 参数,预防性治疗可使病人获得更大的益处。,Paolo Palatini. European Heart Journ
6、al(2005)26, 943-945,心理社会应激为触发因素,猝死,应激事件 防御反应,导致迷走抑制 2. 增加交感张力 (中枢神经系统、心脏),b1,增加猝死发生的危险性,降低心脏电稳定性,心率 收缩力 收缩压 缺血发生,Wikstrand 17:165A,January 1994,Leor et al, NEJM 1996,0,10,20,30,Number of Sudden Deaths,11,14,17,20,23,The Northridge Earthquake January 17, 1994, at 4.31 am,Relative Risk 5.2 (p0.001),Ps
7、ychosocial Stress and the Triggering of Sudden Death,-阻滞剂的作用机制, 降低交感神经张力 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 和 RAS 间的相互作用: 降低血压 缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配) 改善心肌重构 减慢心率 减少心律失常(包括复杂室性心律失常) 提高心室颤动阈值 降低猝死,ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004,高血压早期已有SNS激活,Schlaish MP Hypertension 2004;43:169,去甲肾上腺
8、素释放增加,肌肉交感兴奋,高血压时交感活性增加,BP 107/58,BP 148/102,ECG,MSNA,BP (mmHg),B,A,48 y.o.female BP:107/58 mmHg MSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb,49 y.o.female BP:148/102 mmHg MSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb,150,100,50,p 0.01,MSNA (bursts / 100 heartbeats),100,80,60,40,20,0,NT,EH,A,800,600,40
9、0,200,0,Total body NE spillover (ng/min),Cardiac NE spillover (ng/min),Ronal NE spillover (ng/min),B,80,60,C,40,20,0,250,200,150,100,50,0,NT,EH,NT,EH,NT,EH,Schlaich MP Circulation 2003;108:560,高血压交感活性增加和左心室肥厚的关系,去甲肾上腺素释放增加,左室重量/交感活性,A,70,60,50,40,30,20,10,0,HEART,Cardiac NE spillover (ng/min),NT,EH-
10、,EH+,100,80,60,40,20,0,MSNA (burals/105 heartbeaths),MSNA,NT,EH-,EH+,250,200,150,100,50,0,B,C,KIDNEY,NT,EH-,EH+,Renal NE spillover (ng/min),200,A,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),200,C,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),200,D,160,140,120,
11、100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),180,180,180,0,10,20,30,40,50,60,70,Cardiac NE Spillover (ng/min),0,200,400,600,800,1000,1200,1400,Whole Body NE Spillover (ng/min),180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),B,0,50,100,150,200,250,Reral NE Spillover (ng/m
12、in),0,20,40,60,80,MSNA (bursts/100 hoartboats),r = 0.50; p 0.01,r = 0.41; p = 0.054,r = 0.52; p 0.001,r = 0.50; p 0.01,100,Schlaish MP Hypertension 2004;43:169,高血压心脏NE和AII释放之间缺乏关系,动脉,冠脉窦,EH = 原发性高血压,NT = 正常血压,20,A,15,10,5,0,Anglotonsin II (fmol/ml),NT,EH,C,NT,EH,1.4,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Anglo
13、tensln II/I ratlo (fmol/fmol,NT,EH,Anglotonsin I (fmol/ml),B,D,20,15,10,5,0,50,40,30,20,10,0,0,2,4,6,8,10,12,14,Cardiac NE Spillover (ng/min),CS Angiotensin II (fmol/ml),r = -0.009 p = 0.961,原发性高血压交感活性增加,中枢交感活性输出增加 总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加 肌肉交感张力增加 神经元去甲肾上腺素重新摄取降低 左心室肥厚程度与心脏交感活性相关 血管紧张素-II 浓度不增加,研究结果提示高血压
14、时交感神经系统激活先于 肾素血管紧张素系统激活,Slaich MP Hypertension 2004;43:169,因此治疗高血压时在阻断RAS之前 阻断NE活性可能更为合理,治疗无并发症的高血压患者 阻滞剂可在ACEI或ARB之前应用, SNS 在心血管疾病的重要性 高血压早期已有SNS激活 -受体阻滞剂具有证据确鑿的 心脏保护作用 -受体阻滞剂的临床实践,高血压病的一级预防,MAJOR CARDIOVASCULAR EVENTS Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favo
15、urs second listed,BP difference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,ACEI vs. CA,CA vs. D/BB,ACEI vs. D/BB,0.97 (0.92,1.03),1.04 (0.99,1.08),1.02 (0.98,1.07),2/0,1/0,1/1,BPLT 2003,CARDIOVASCULAR DEATH Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,BP d
16、ifference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,ACEI vs. CA,CA vs. D/BB,ACEI vs. D/BB,1.03 (0.94,1.13),1.05 (0.97,1.13),1.03 (0.95,1.11),2/0,1/0,1/1,BPLT 2003,TOTAL MORTALITY Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,BP di
17、fference (mm Hg),ACEI vs. CA,CA vs. D/BB,ACEI vs. D/BB,1.04 (0.98,1.10),0.99 (0.95,1.04),1.00 (0.95,1.05),2/0,1/0,1/1,BPLT 2003,Similar net effects on total cardio-vascular events of: ACE inhibitors Calcium antagonists Diuretics/beta-blockers,Conclusions I,高血压的一级预防 阿替洛尔随机研究 (22150 病人年),HAPPHY,MRC 老年
18、病人,两个研究荟萃分析,利尿剂组 (n=1604),阿替洛尔组 (n=1599),利尿剂组 (n=1081),阿替洛尔组 (n=1102),利尿剂组 (n=2685),阿替洛尔组 (n=2701),死亡例数,Wikstrand J et al, In Clinical trials in Hypertension, 2001, pp 141-58; The Steering Com. of the HAPPHY Trial, JAMA 1989;262:3273-74; MRC Working Party, Br Med J 1992;304:405-12.,26,33,134,160,160
19、,200,0,50,100,150,200,250,美托洛尔预防高血压患者动脉粥样硬化研究(MAPHY),3234例男性高血压患者,40-64y, 平均随访 5.0年 总病死率 22% (P=0.028) 美托洛尔组4.0%(65/1609例) 利尿剂组5.1% (83/1625例) 与利尿剂组相比,美托洛尔组 心血管猝死 30%( P=0.017) 冠心病事件(致死+非致死) 24%( P=0.0010),Wikstrand J et al JAMA 1988,一级预防 - MAPHY,利尿剂,美托洛尔,p=0.028,随访时间,年,5,10,0,累计死亡数,90,50,0,累计死亡数,50
20、,40,0,20,70,30,20,10,总死亡率,心血管猝死,利尿剂,美托洛尔,p=0.017,随访时间,年,5,10,0,Olsson G et al Am J Hypertens 1991,Wikstrand J et al JAMA 1988,一级预防 MAPHY 致死性非致死性事件 (至首次事件发生时间),冠脉事件,累计事件数,160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,卒中事件,危险性降低 24%,利尿剂,美托洛尔,p=0.0010,利尿剂,美托洛尔,随访时间,年,Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88
21、,MRC, IPPPSH 和 MAPHY研究结果荟萃分析 10,951 例病人随机分组, 随访51,100 病人年,总死亡率 247 202 20% 0.023 猝死 101 64 38% 0.003 冠心病 (致死 325 263 21% 0.006 +非致死性),随机分组 非阻滞剂1 阻滞剂 危险性 (n=5452) (n=5499) 降低 p值 事件发生数 (%),研究终点,Wikstrand et al, In Clinical trials in Hypertension, ed Henry Black, New York, 2001, pp 141-158,1主要为利尿剂,卡托普利
22、与阿替洛尔: 型糖尿病患者 终点事件发生率比较( UKPDS ),UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317(7160):713-20,LIFE研究:主要结果,9193例高血压左室肥厚患者,平均随访54个月 主要终点(中风/心肌梗死/心血管病死亡) 氯沙坦组11% vs 阿替洛尔组13% (降低13.0%,p=0.021) 二级终点(10项,包括总死亡率) 致死或非致死中风降低24.9%(5% vs 7% p=0.001) 致死或非致死心肌梗死增高7.3%(p=0.49) 心血管病死亡率降低11.4%(p=0.21),Lancet 200
23、2,所有终点总结,The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD 次要终点 Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascul
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