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1、你喜欢哪一个? Which one do you like?,营养是胖瘦? Nutrition-fat or slim,营养是健康 Nutrition -healthy or not,营养是生死 Nutrition - from living to death,二十世纪医学的重要成就 Medical achievement in 20 centrury,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环,重症医学要做的二大件事 Two important supports in ICU,器官功能支持 营养代谢支持,机械通气,持续血液净化,营养支持,危重症治疗的现代 三大支柱性技
2、术 Three major techniques in ICU,老年营养不良,定义,老年营养不良:在老年人群中,机体需要与营养素摄入之间不平衡而引起的一系列症状。包括营养低下和营养过剩。 营养学:关于食物营养素的性质、分布、代谢作用和食物摄入不足后果的一门科学,宏量营养素 糖类、脂肪、蛋白质、无机盐、水,微量营养素 维生素、微量元素,营养素(食物中能被吸收,用于增进健康的物质),学习目标,掌握老年营养不良分型 熟悉老年营养不良的病因及危险因素 了解老年营养不良的流行病学 了解老年微量营养评介,老年人的营养需求,每日能量需要量,老年人能量推荐摄入量(RNI),能量,年 龄,60 岁 轻体力活动
3、中等体力活动 70 岁 轻体力活动 中等体力活动 80 岁 ,能量(kcal),男 女,1900 1800 2200 2000,1900 1700 2100 1900,1900 1700,老年人的营养需求,供给量占总能量 10% 15% 供给量占总能量 20% 30% 供给量占总能量 55% 60%,蛋白质,脂肪,碳水化合物,老年人的营养需求,钙、维生素B12、维生素D,基本需要量为 25 30ml/kg,微量营养素,水和液体,人体必需的营养物质,碳水化合物:葡萄糖 肝糖元和肌糖元 4kcal/g 脂肪:必需脂肪酸和非必需脂肪酸 9kcal/g 蛋白质:必需氨基酸和非必需氨基酸 4kcal/g
4、 水和电解质: K、Na、Cl、Ca、P、Mg 维生素:水溶、脂溶性 微量元素:Zn、 Mn 等,营养物质需要量,热量: 20-25kcal/kgd 蛋白质:1-1.5g/kgd 热氮比:150:1 葡萄糖:50%-70%非蛋白热卡 脂肪:30%-50%非蛋白热卡 1-1.5g/kg.d 水: 20002500ml/d 电解质、维生素、微量元素,学习目标,掌握老年营养不良分型 熟悉老年营养不良的病因及危险因素 了解老年营养不良的流行病学 了解老年微量营养评介,营养不良分型,蛋白质营养不良(恶性营养不良) 蛋白质-能量营养不良 混合性营养不良,营养不良分型,水肿型营养不良 以蛋白质缺乏为主而能量
5、供给尚能适应机体需要,以水肿为主要特征(下肢明显)。 消瘦型营养不良 以能量不足为主,皮下脂肪、骨骼肌显著消耗,“皮包骨”、无脂肪“舟状腹”、胀气“蛙状腹” 混合型营养不良,学习目标,掌握老年营养不良分型 熟悉老年营养不良的病因及危险因素 了解老年营养不良的流行病学 了解老年微量营养评介,老年人营养不良的原因,社会因素,心理因素,躯体因素,器官功能 疾病,独居、 社会边缘化 社会活动减少,生活独居 缺乏照顾,影响老人营养状况的因素,环境因素,营养不良的危险因素-老年退行性生理改变,瘦组织群(LBM) 内脏萎缩 体脂 (从四肢转移至躯干) 水分含量,慢性疾病发生率,老 年 人 机 体 组 成 改
6、 变,营养不良的危险因素-老年退行性生理改变,基础热量代谢 每日热能摄入1600-2000kcal 蛋白质合成与更新 葡萄糖利用障碍 脂肪代谢 体液及酸碱平衡调节能力 维生素和矿物质吸收 激素改变、免疫系统老化,老年消化系统变化,1,营养不良的危险因素-不良饮食习惯,素食或限食 暴饮暴食 过多食用油腻、甜腻品 偏食、偏嗜勉强进食 过冷过热饮食 过咸饮食 餐后活动不当,营养不良的危险因素各类疾病,1,糖尿病,心脏病,胃肠功能障碍,肝脏疾病,高血压,肾病,神经系统,精神系统,胃肠吸收障碍,肿瘤,所患的疾病不同,却会遇到同样的问题! Same problem in different disease
7、s!,创伤,外科重症,内科重症,营养不良!,进食减少两个月,吞咽困难、呕吐、发热2天 肺部感染 白蛋白低、体重下降5kg 持续管饲 肠内营养,病例1,老年性痴呆 2型糖尿病 糖尿病足 吸入性肺炎 管饲+静脉营养,病例2,1,2,营养不良的危险因素多种药物,食欲与食物吸收增加 激素 安定药 抗组胺剂,食欲与食物吸收减少 抗肿瘤药物 抗结核药物 抗帕金森药物左旋多巴Sinemet 利尿剂,营养不良的危险因素社会经济心理因素,社会经济学环境因素: -收入下降及退休 -家庭规模变小 -丧偶 -隔离及送交专门机构治疗 -医疗状况 心理因素: -沮丧 -生活中的压力 -精神错乱,社会经济方面,心理方面,生
8、理方面,丧失活动力/吃的意愿,普遍恶化 “我对于任何人都不重要”,营养缺乏,吃的很少,营养-器官功能-疾病,营养 器官功能不全 疾病 心脏-心悸气短,心律失常,心功能不全,高血压冠心病 呼吸-咳嗽误吸,呼吸道及肺部感染,呼吸衰竭 肾脏-肌酐尿素氮增高,肾功能不全加重,尿毒症 消化-消化不良,胃储留,腹泻便秘,脂肪肝,胆系疾病,肝 功能异常,肝炎 代谢-血糖不稳定,低蛋白,高血脂,代谢综合症,糖尿病,营养不良对机体的影响,营养不良对机体的影响,肌肉力量的丧失(Lesourd BM, 1995) 骨折的情况增加 褥疮的发生率增加 特殊微量营养素的缺乏,体重减轻并伴随着机体功能下降(Allison,
9、 1992) 伤口愈合延迟(Hill, 1992) 免疫系统损伤,其可能增加感染的危险性及后果(Chandra, 1998) 伴随着体重严重下降,心血管及胃肠功能均受到损伤 营养不良者可能会变得情绪沮丧且缺乏感情(Brozek, 1990),营养不良对机体的影响,学习目标,掌握老年营养不良分型 熟悉老年营养不良的病因及危险因素 了解老年营养不良的流行病学 了解老年营养不良的微量营养评介,老年营养不良流行病学,日本东京老人综合研究所公布的一项调查显示,平均每3位日本老人中就有一人营养不良,其中28%的老年人属于“危险低营养状态”,营养状态非常良好的仅占5.6%。 美国老人“普遍营养不良”,有2/
10、3的人每天的蔬菜、水果食用种类达不到美国政府推荐的“每天5种”的标准 法国缺乏营养的老人占14% 德国的住院老人中,有70%的人营养不良。,老年营养不良流行病学,外科老年住院患者营养不良率41.6%(北京,MNA) 于康,等。 外科老年住院病人的营养状况评定。营养学报,1999 老年住院患者营养不良率20.3%,90岁以上患者是60岁组的1.75倍。(上海,MNA) 孙建琴,等。住院老年病人营养不良及其对并发症的影响。肠外与肠内营养,2005 老年痴呆患者营养不良率70.1(上海,MNA-SF) 张彩华等。微型营养评价精法用于老年痴呆病人营养状况的评价,护理研究,2009,25 老年肿瘤患者营
11、养不良率78.3(上海,MNA-SF ) 汪海峰。老年恶性肿瘤患者MNA-SF营养评价和SF-36生活质量评价。同济大学学报,2009,3.,老年人的营养情况,内科患者中营养不良发生率: 普通患者 11%-44% 老年患者 29%-61%,不同老年人群蛋白-能量营养不良发生率 门诊 10%-38% 居家 5%-12% 住院 26%-65% 养老机构 5%-85%,住院病人营养不良情况,学习目标,掌握老年营养不良分型 熟悉老年营养不良的病因及危险因素 了解老年营养不良的流行病学 了解老年营养不良的微量营养评介,筛查与诊断,营养 筛查,营养 诊断,营养 干预,营养指南和共识 制定营养治疗方案 营养
12、治疗的管理 临床效果评估,筛查与诊断,病史及膳食史 体格检查(常规体检,人体测量) 体质指数(BMl):体重/身高2 (18-25) 肌力和握力 三头肌皮褶厚度(TSF):评估脂肪 上臂肌围(AMC):评估瘦肌肉 实验室测定 生物电阻抗(BIA)测定: 双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry, DEXA): 肌酐身高指数(CHl): 细胞免疫功能 血红蛋白、白蛋白、前白蛋白,维生素A缺乏干眼病,维生素D、钙缺乏佝偻病,维生素C缺乏,碘缺乏,皮褶厚度 测量,能量代谢车,机体组织成分分析仪,体重是检测营养状况的关键指标,体重史是最简单也是最可靠的测量指标之
13、一(Mobarahan 1991) 体重变化是对老年人营养状况评估的一个关键变量(Jeejeebhoy 1991) 近期的体重下降是处于营养危险状况的灵敏指示 短时期内体重非自愿地下降10%或以上,体重下降每星期1千克,每月2千克,体重随时间呈下降趋势,营养风险筛查方法,主观全面评估 (subjective global assessment, SGA) 简易营养评估 (mini-nutritional assessment, MNA) 营养不良通用筛选工具 (malnutrition screening tool,MUST) 营养风险筛选(nutritional risk screening
14、,NRS 2002),营养风险筛查法-SGA,营养风险筛查法-简易营养评估,简易营养评估(MNA) 人体测量 整体评价 膳食评定 主观评定 共18项,30分, 17 营养不良 1723.5 营养不良高危 23.5 营养良好,简易营养评估精法(MNA-SF) 体重 BMI 急性疾病或应激 食欲减退 活动能力 精神疾病 共14分 11 营养不良 11 营养良好,营养风险筛查法-简易营养评估一,1)既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而 摄食减少? 0=食欲完全丧失 1=食欲中等度下 2=食欲正常 2)既往3个月内体重下降 0=大于3kg 1=不知道 2=13kg 3=无体重下 3
15、)活动能力 0=需卧床或长期坐着 1=能不依赖床或椅子,但不能外出 2=能独立外出 4)既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病? 0=有 1=无 5)神经心理问题 0=严重智力减退或抑郁 1=轻度智力减 2=无问题 6)BMI(kgm2) 0=小于19 1=19小于21 2=21小于23 3=大于或等于23 筛选总分(14):12 正常,无需以下评 11可能营养不良,继续以下评价,营养风险筛查法-简易营养评估二,7) 独立生活(无护理或不住院)? 0=否 1=是 8) 每日应用处方药超过三种? 0=是 1=否 9)褥疮或皮肤溃疡? 0=是 1=否 10)每日几次完成全部饭莱? 0=1餐 1=2
16、餐 2=3餐 11)蛋白质摄入情况: * 每日至少一份奶制品? A)是 B)否 * 每周二份以上荚果或蛋? A)是 B)否 * 每日肉、鱼或家禽? A)是 B)否 0.0=0或1个“是” 0.5=2个“是” 1.0=3个“是”,16)与同龄人相比,你如何评价自己的健康状况? 0.0=不太好 0.5=不知道 1.0=好 2.0=较好 17)中臂围(cm): 0.0=小于21 05=2122 1.0=大于等于22 18)腓肠肌围(cm): 0=小于31 1=大于等于31 评价总分(16):,12)每日二份以上水果或蔬菜? 0二否 1二是 13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等): 0.0=小于
17、3杯 0.5=35杯 1.0=大于5杯 14)喂养方式: 0=无法独立进食 1=独立进食稍有困难 2=完全独立进食 15)自我评定营养状况: 0=营养不良 1=不能确定 2=营养良好,营养风险筛查法-NRS2002,营养风险评分方法-NRS2002,筛查与诊断,1.营养筛查 简易营养评估 (MNA) 营养风险筛查 (NRS) 主观整体评估 (SGA) 营养不良通用筛查工具(MUST) 3. 营养计划 能量- 25-30 kcal /kg /24 h 蛋白质 - 1-1.5 g /kg /24 h 液体- 30 ml/kg /24 h ,2. 营养评估 识别原因 疾病相关因素如:分解代谢疾病,抑郁, 痴呆, 神经功能障碍或治疗副反应 口服问题如:牙齿,吞咽就餐时困难 与食物摄入量低相关的文化、社会或种族因素,筛查 评估 计划,营养支持计划,严重营养不良 3分 严重疾病 3分 中度营养不良+轻度疾病 2+1分 轻度营养不良+中度疾病 1+2分 70岁+轻度营养不良+轻度疾病 1+1+1分,营养支持计划,严重营养不良 3分 严重疾病 3分 中度营养不良+轻度疾病 2+1分 轻度营养不良+中度疾病 1+2分 70岁+轻度营养不良+轻度疾病 1+1+1分,=,
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