脑血管疾病.ppt
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1、脑血管疾病 (Cerebrovascular Disease),概述 脑血管病(CVD)是指由于各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍,脑卒中(stroke)是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。 CVD是神经系统常见病、多发病、人类疾病三大死亡原因之一,50-70%的存活者遗留严重残疾。,一.CVD分类: 依据神经功能缺失持续时间24h-脑卒中;依据病情严重程度分为小卒中(minor stroke)、大卒中(major stroke)和静息性卒中(Silent stroke);依据病理性质分为缺血性卒中(ischemic stroke)和出血性卒中(hemorrhagic
2、stroke);前者又称为脑梗死,包括脑血栓形成和脑栓塞;后者包括脑出血和蛛血。,二、脑的血液供应(见后图) 三、脑血液循环调节及病理生理 脑的能量来源主要依赖于糖的有氧代谢,几乎无能量储备,因此,脑对缺血、缺O2性损害十分敏感,无论O2分压明显下降或血流量明显减少都会出现脑的严重损害。,颈内A(前循环) 脑A系统 椎-基底A(后循环),眼A 脉路膜前A 后交通A 皮层支 供应大脑半球内侧面前3/4 颈内A 大脑前A (前循环) 深穿支 供应内囊前肢及部分膝部 皮层支 供应大脑半球背外侧2/3 大脑中A 深穿支 内囊膝部及后肢前2/3,脊髓前A 椎A 脊髓后A 延髓A 小脑后下A 皮层支 椎-
3、基底A 大脑后A 深穿支 (后循环) 脉络膜后A 基底A 小脑前下A 小脑上A 供应半球后2/5 内听A 丘脑、脑干、小脑 脑桥支,四、脑卒中病因: 1、血管壁病变 动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化最常见。 2、心脏病和血流动力学改变,高低部、心功能障碍,心律失常等。,3、血液成份和血液流变学改变,高粘血症、凝血异常、血液病等。 4、其他 各种栓子、脑血管痉挛、外伤等。,五、脑卒中危险因素 1、高血压 最重要独立的危险因素,无论收缩压还是舒张压,与卒中发病风险呈正相关。 2、心脏病,肯定的危险因素。 3、糖尿病,重要危险因素。 4、TIA和脑卒中史。 5、吸咽及饮酒。,6、血脂异常。 7、高同型
4、半胱氨酸血症 动脉粥样硬化、缺血性卒中、TIA的独立危险因素,叶酸、VB12可治疗。 8、其他 活动少,饮食、肥胖,口服避孕药、外源性雌激素摄入等。 以上为可干预危险因素。 不可干预危险因素;高龄、性别、种族、卒中家族史。,短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack,TIA),概念 是局灶性脑缺血导致突发性、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟,通常在30分钟内完全恢复,超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象。传统的TIA定义时限为24h内恢复。TIA是公认的缺血性卒中的独立危险因素,近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。,病因
5、及发病机制 病因不完全清楚 微栓子学说;脑血管痉挛;血液成份,血流动力学改变;血管炎、颈椎病、椎A受压,目前,多倾向于学说。,临床表现 中老年,男女,发病突然,很快出现局灶性神经功能缺失症状及体征,数分钟达高峰,持续数分钟或十余分钟缓解,不遗留后遗症;反复发作,每次发作症状相似。,一、颈内A系统TIA 临床表现与受累血管分布有关 1、大脑中A:对侧肢体的单瘫、面瘫和舌瘫。可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲;优势半球受累出现失语和失用;非优势半球受累出现定向障碍 2、大脑前A:人格和情感障碍、对侧下肢无力。 3.颈A主干受累:眼动脉交叉瘫(患侧单眼一过性黑蒙、失明和对侧偏瘫和感觉障碍,二、椎-基底
6、A系统TIA 1、常见症状:眩晕、平衡障碍,大多不伴有耳鸣,少数伴耳鸣(内听A缺血)。 2、特征性症状:跌倒发作(drop attack),下肢突然失去张力而跌倒,无意识障碍,很快站立(网状结构缺血);短暂性全面性遗忘症:短时间记忆力丧失伴定向力障碍,病人有自知力。 双眼视力障碍(大脑后动脉矩状支缺血导致枕叶视皮质受累),引起暂时性皮质盲,辅助检查 CT,MRI 大多正常,部分病例弥散加权像MRI(DWI)可见一过性片状缺血区.DSA可见A粥样硬化斑块、狭窄。,诊断、鉴别诊断 1、诊断 就诊时症状已过,主要靠病史,确定病因十分重要。,2、鉴别诊断 (1)局限性癫痫:局限性抽搐或感觉障碍,脑电图
7、异常,CT,MRI可能发现局限病灶。 (2)美尼尔氏病:24h,常伴耳鸣,耳阻塞感、听力减退,无N系统定位征。,(3)阿-斯综合征:严重心律失常,因阵发性全脑供血不足头昏、晕倒及意识障碍,但无N定位征,心电图、超声心功图异常。,治疗 一、病因治疗,最根本的治疗,减少或控制TIA发作,以防发展为脑梗死。 二、药物治疗:预防进展或复发,防治TIA后再灌注损伤,保护脑组织。 1、抗血小板聚集药:阿斯匹林、噻氯匹定、氯吡格雷。 2、抗凝药物:用于心源性栓子引起的TIA,颈内A系统TIA:肝素、低分子肝素、华法令。,3、血管扩张药:扩容药物。 4、近期频繁发作的TIA可用尿激酶(UK);高纤维蛋白血症可
8、选用降纤药:巴曲酶,蚓激酶等。 5、脑保护治疗:钙离子拮抗剂等。,三、手术治疗 中一重度血管狭窄50-99%,可行颈A内膜切除术或血管内介入治疗。 预后 TIA患者不仅易发生脑梗死,也易发生心梗和猝死。90天内TIA复发、心梗和死亡事件风险达25%。最终TIA部分发展为脑梗,部分继续发作,部分自行缓解。,脑血栓形成 (cerebral thrombosis,CT),概念 CT指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚,管腔狭窄闭塞和血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,脑组织缺血缺氧导致软化坏死,出现局灶性神经系统症状体征。 脑梗死(cerebral infraction)是缺血性卒中(i
9、schemic stroke)的总称,包括脑血栓形成,腔隙性梗死和脑栓塞。,病因及发病机制 1、动脉粥样硬化:基本病因,常伴高血压与动脉粥样硬化互为因果,糖尿病和血脂异常加速动脉粥样硬化;各种A炎,血液病,脑淀粉样血管病,MoYamoYa病,肌纤维发育不良等。 2、血管痉挛,抗磷脂抗体综合征、蛋白C及蛋白S异常,抗凝血酶缺乏,纤溶酶原激活物不全释放伴发高凝状态等。 3、病因未明,病理及病理生理 1、病理 4/5发生于颈内A系统,1/5发生在椎-基底A系统。闭塞的血管依次为颈内A、大脑中A、大脑后A、大前前A及椎-基底A。 病理分期:(1)超早期(1-6h);脑组织变化不明显;(2)急性期(6-
10、24h);明显缺血改变;(3)坏死期(24-48h);(4)软化期(3d-3w);恢复期(3-4w后)。,2、病理生理:中心坏死区及周边缺血半暗带(ischemic nenumbra)损伤可逆转。保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。 脑血流的再通超过了再灌注时间窗(是一个有效时间)的时限,脑损伤可继续加重-再灌注损伤。,缺血半暗带和再灌注损伤的提出,更新了急性脑梗死的临床治疗观念,即超早期溶栓治疗是抢救缺血半暗带的关键,减轻再灌注损伤核心是积极采取脑保护措施。 超早期治疗时间窗为6h。,临床类型 1、依据症状体征演进过程分为: (1)完全性卒中(complete stroke):N功能损伤较重、
11、较完全,常于数小时内(24h,3周。,2、依据临床表现,特别是神经影像学检查分为: (1)大面积脑梗死:主干或皮质支的完全性卒中,症状重,意识障碍进行性加重。 (2)分水岭脑梗死(cerbral watershed infarction,CWSI):相邻血管供血区分界处或分水岭局部缺血。多由血流动力学障碍所致。,(3)出血性梗死(hemorrhagic infarct):常继发于大面积脑梗死后,A坏死血液漏出或继发出血。 (4)复发性脑梗死(multiple infarct)两个或两个以上供血系统血管闭塞引起,常为多次发作所致。,临床表现 1、一般特点:中老年,常在安静或休息状态下发病,部分病
12、伴有TIA的前驱症状,发病急,病后10h或1-2d达高峰,多数意识清醒,没有头痛。,2、临床综合征 (1)颈内A闭塞综合征:病灶侧单眼一过性黑朦,Horner氏征;对侧三偏征;主侧半球-失语;非主侧半球-体像障碍;颈A搏动减弱,眼或颈部血管杂音。,(2)大脑中A闭塞综合征 主干闭塞:三偏征,失语、体象障碍 深穿支闭塞:三偏征,失语 上部分支:对侧面及上肢轻轻瘫及感觉 障碍,下肢不受累,Broca失语 皮层支闭塞 下部分支:对侧同向偏盲,无偏瘫 Wernicke失语,(3)大脑前A闭塞综合征: 主干闭塞:分出前交通动脉前主干闭塞:可因对侧动脉的侧支循环代偿,但当双侧动脉起源同一个大脑前动脉主干时
13、,造成大脑半球的前内侧梗死;分出前交通动脉后大脑前动脉闭塞。 皮质支闭塞:对侧中枢性下肢瘫,可伴感觉障碍,对侧肢体短暂性感觉障碍,强握反射及精神障碍。 深穿支闭塞:对侧中枢性面舌瘫,上肢近端轻瘫。,(4)大脑后A闭塞综合征: 主干闭塞:对侧同向偏盲,双侧闭塞皮质盲。丘脑综合征,优势半球命名性失语、失读。 深穿支闭塞:丘脑综合征、红核丘脑综合征。,(5)椎-基底A闭塞综合征 主干闭塞:颅N损害,锥体束征、小脑症状,高热、昏迷、肺水肿、消化道出血、常因病情重死亡。 中脑支闭塞:闭锁综合征(意识清楚、四肢瘫、双侧面瘫、球麻痹)。 桥脑支闭塞:脑桥腹外侧综合征(同侧面神经、展神经麻痹,对侧偏瘫);脑桥
14、腹内侧综合征(同侧凝视麻痹和周围性面瘫、对侧偏瘫),基底A类综合征:神经眼征,意识障碍,对侧偏盲或皮质盲,严重记忆障碍,中老年人突发意识障碍又较快恢复,无明显运动,感觉障碍,但有瞳孔改变,动眼N麻痹,垂直注视障碍,应想到该综合征,如有皮质盲成偏盲,记忆障碍更支持CT及MRI见双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病灶可确诊。,(6)小脑后下A或椎A闭塞综合征 也称延髓背外侧综合征(wallenberg),是脑干梗死最常见类型眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭N核);交叉性感觉障碍(同侧三叉脊束核对侧脊丘束);同侧Horner征(交于下行纤维);吞咽困难和声嘶(舌咽、迷走N);同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑
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