脑血管病-授课20130814.ppt
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1、脑血管病,泰山医学院附属医院神经内科,定义,脑血管疾病(cerebral vascular disease)是各种病因导致的脑血管性疾病的总称。 临床特征: 突然发病 局限性或弥漫性脑功能缺损,脑血管病人类健康的杀手,高发病率:120-180/10万 全国患病率:400-700/10万 每年新发病例:200万 高死亡率: 150万/年 高致残率: 2/3,卒中后抑郁人群1/3,人类三大致死性疾病,脑血管疾病,恶性肿瘤,缺血性心脏病,脑部耗氧及血液供应,成人脑重1500g,占体重2-3%。 每分钟需动脉血750-1000ml,占全身血液量的20%。 耗氧占全身供给量2030%。 耗糖占全身供给量
2、25%。,脑部耗氧及血液供应,脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能,需不断依靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。 脑组织对缺血、缺氧非常敏感 6秒:意识丧失 10秒:自发脑电活动消失 5分钟:易损神经元不可逆损伤 1020分钟:广泛的选择性神经元坏死,供应脑部的颈部血管,脑底部血管,脑底部Willis环,小脑和脑干的血供,脑部不同区域的血供,脑血管病病因,血管壁病变 心脏及血流动力学改变 血流成分改变及血液流变学异常 其他:,脑血管病病因,血管壁病变 动脉硬化(A粥样硬化、高BP动脉硬化) 动脉炎(风湿、TB、梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体) 先天异常(A瘤、AV畸形) 血管损伤(外伤、手术、导管
3、、穿刺) 肿瘤,动脉粥样硬化性脑梗死,脑血管病病因,心脏及血流动力学改变 高BP、低BP 各种心脏疾患致心动能障碍(心衰、房颤、传导阻滞),脑血管病病因,血流成分改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高(RBC 、BPC 、白血病、脱水、高血脂、高血糖、高蛋白) 凝血机制异常(BPC减少性紫癜、血友病、抗凝剂),脑出血常见病因,高血压动脉硬化 动脉瘤 先天异常:AVM 血液病 结缔组织病 脑动脉炎 脑肿瘤 抗凝或溶栓后(沙龙),高危因素,高龄:5575岁 性别:男女 遗传: 父母患卒中者比对照组高4倍 种族: 黑人白人 中国及日本人也较高,高BP 心脏病 糖尿病 高血脂 吸烟 酗酒 肥胖 饮食 运
4、动与锻炼 其它:口服避孕药、激素替代疗法、镰状细胞贫血、药物滥用、高同型半胱氨酸血症,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 (腔隙性),脑栓塞 心源性 动脉源性 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,短暂性脑缺血发作,定义,短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是局灶性脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损,临床症状一般不超过1小时,最长不超过24小时,且无
5、责任病灶的证据。 凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。 传统的TIA定义时限为24小时内恢复,而不管有无责任病灶。,病因及发病机制,血流动力学改变: 各种原因(脑动脉硬化、动脉炎)所致的某一脑动脉严重狭窄基础上,平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在急剧血压波动时,脑血流量下降,该处脑组织因侧支循环供血减少而发生一过性缺血。 临床症状:刻板、发作密集、每次发作时间短暂,一般不超过10分钟。,微栓子学说 栓子来源 动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓 瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子 胆固醇结晶 微栓子循血流进入视网膜或脑的小动脉,可造成微栓塞,引起局部缺血症状。 微
6、栓子在血管内被血流冲散以及因栓塞远端血管扩张,使栓子移向更远端,或由酶的作用而分解,则血供恢复,症状消失。 临床症状:多变、发作频率稀疏、每次发作时间一般较长。,一般表现,TIA多发于中老年人,男女; 常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。 发病突然,迅速出现局限性神经功能缺失症状体征; 持续数分钟或十余分钟缓解,不遗留后遗症; 反复发作,每次发作症状相似。,颈内动脉系统TIA,对侧单肢无力或轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫:为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。 主侧半球受累出现失语症(Broca失语、Wemicke失语及传导性失语),为大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂
7、周围区。 人格或情感障碍、对侧下肢无力:大脑前动脉,颈内动脉系统TIA,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Homer征、对侧偏瘫):颈内动脉主干 对侧偏身麻木或感觉减退,为大脑中动脉供血区或大脑中-后动脉皮质文分水岭区缺血; 对侧同向性偏盲,较少见,为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中-后动脉皮质文分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。,椎-基底动脉系统TIA,常见症状: 眩晕、平衡障碍,眼球异常运动、复视。 很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、癫痫 跌倒发作:患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒,无意识丧失,可很快
8、自行站起(脑干网状结构缺血) 短暂性全面性遗忘症:发作性短时间记忆丧失,伴时间、地点定向障碍,持续数小时,但谈话、书写和计算能力正常(大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马); 双眼视力障碍(双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质)。,辅助检查,血常规及生化检查是必要的。 CT或MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)在MRI弥散加权(DMI)可显示片状缺血灶。 MRA、CTA、DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。 TCD可见颅内动脉狭窄,血流状况评估、微栓子监测,诊断,临床诊断主要依靠病史,症状典型者诊断不难。 PWI/DWI、CTP、SPECT有助于诊断。 TCD、DSA对确定
9、病因和促发因素、选择适当治疗方法会有裨益。,鉴别诊断,癫痫:部分性发作 梅尼埃病: 心脏疾病: 其他:颅内肿瘤、寄生虫、脓肿、硬膜下血肿,治疗,急症! 紧急评估:ABCD2评分,Score Age(年龄) 60 years 1 Blood pressure(血压) SBP 140 and/or 1 DBP 90 Clinical features(临床特点) 一侧无力 2 言语障碍 1 Duration of symptoms: 60 mins 2 (症状持续时间) 10-59 mins 1 Diabetes(糖尿病) 有 1,药物治疗,抗血小板聚集治疗:非心源性栓塞性TIA 阿司匹林,每日5
10、0325mg 氯吡格雷:75mg/d 阿司匹林+双嘧达莫(25mg+200mg,2次/天) 抗凝药物:心源性栓塞性TIA 华法林 肝素 低分子肝素 扩容治疗 溶栓治疗 降纤 中药,手术治疗,颈动脉内膜切除术(CEA) 颈动脉血管成形术和支架置入术(CAS)。,预后,1/3发展为脑梗死 l/3继续发作 l/3可自行缓解。,脑梗死,定义,脑梗死(Cerebral infarction)是指各种原因所致脑部血流供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,而出现相应神经功能缺失的一类临床综合征。 是CVD中最常见者,占75,OCSP分型,英国人Bamford于1991年提出 OCSP:Oxfordshire
11、 Community Stroke Project 牛津郡社区卒中规划 最大功能缺损的临床表现,不依赖影像学 与解剖及病理生理过程相对应,OCSP分型,完全前循环梗死:TACI-total anterior circulation infarct 部分前循环梗死:PACI-partial anterior circulation infarct 后循环梗死:POCI-posterior circulation infarct 腔隙性梗死:LACI-lacunar infarct,完全前循环梗死(TACI),高级大脑功能障碍:失语、视空间障碍、计算力障碍、朗读困难、书写困难及意识障碍 对侧同向偏
12、盲 对侧3个部位(面、上和下肢) 中至少2个存在运动和(或) 感觉障碍 若因意识障碍而不能进行高级功能检查及视野检查时, 则假定其存在上述这些缺陷,部分前循环梗死(PACI),TACI三联征中的2个 仅有高级神经功能障碍 感觉运动缺损较TACI局限,后循环梗死(POCI),同侧颅神经瘫痪及对侧运动和(或) 感觉障碍(交叉性损害) 双侧运动和(或) 感觉障碍 眼球协同运动障碍(水平或垂直) 小脑功能障碍但不伴同侧长束体征、视野缺损 孤立性偏盲或皮质盲,腔隙性梗死(LACI),无视野缺损、无高级大脑功能障碍 纯运动性卒中(PM S)、纯感觉性卒中(PSS)、感觉运动性卒中(SM S)、共济失调轻偏
13、瘫(AH)、构音障碍-手笨拙综合征(DHS),腔隙性梗死(LACI),PM S、PSS及SMS的受累部位:面部、一侧上、下肢3个部位中的至少2个 累及上肢:整个上肢而并非仅限于手部,OCSP分型与影像学分型,TACI:颈内动脉系统供血区,超过1 个脑叶,5 cm 以上 PACI:大脑中动脉和大脑前动脉供血区,小于1 个脑叶,1.65 cm LACI:基底节、侧脑室周围白质,1.5 -2.0cm 以下 POCI:椎基底动脉供血区,大小不等,OCSP 分型的亚型构成比例,Bamford报道:PACI 43 %、LACI 26 %、POCI21 %和TACI 10 %,OCSP 亚型与预后,TACI
14、 的预后最差, POCI 和LACI 预后相对较好 PACI 次之,OCSP 分型中的偏倚,病程的波动:超急性期,急性期,恢复期 不同亚型可以有相似的临床表现或表现不典型 陈旧病灶的干扰 提取病史和体检资料欠准确,TOAST分型,TOAST:The Trial of Orgion in Acute Stroke Treatment 病因分型:力求寻找病因 指导治疗,TOAST分型,大动脉粥样硬化型( LAA ):Large-artery atherosclerosis 心源性脑栓塞型(CE):Cardioembolism 小动脉闭塞型(SAO):Small-artery occlusion 其
15、他原因引发的缺血性脑卒中(SOE):Stroke of other determined etiology 原因不明的缺血性脑卒中(SUE):Stroke of undetermined etiology,大动脉粥样硬化型( LAA ),颈动脉、大脑前、中、后动脉及椎- 基底动脉狭窄程度50%,甚至闭塞 影像学:大脑皮层, 脑干, 小脑或皮层下梗死灶直径 1.5cm,大动脉粥样硬化型( LAA ),病史中多次同一个供血区TIA 出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状 颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等 应排除心源性栓塞,心源性脑栓塞型(CE),临床表现及影像学表现与L
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