影像诊断报告的写作技巧ppt课件.ppt
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1、影像诊断报告的 写作技巧,马鞍山市人民医院影像科,影像诊断报告书写的意义,一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法,从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。 从法律角度看,它是法律举证不容改动的历史医疗文件。 是影像质控的重要内容。,报告完美,是我们的追求,形式:要符合质控要求,更要美观 放射学表现:正确的描述征象,既是我们知识水平的体现,也是临床的要求,更反映出报告书写医师对疾病诊断的分析过程,诊断者观察是否全面,以及诊断的思路是否正确等等 放射学诊断:准确的给予诊断提示,语言表述要准确,层次分明,
2、该说的都要说清楚,规范化医学影像学诊断报告的格式,从质量保证与质量控制角度出发,医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。 1、一般资料,往往是表格式的应逐项填写: 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。 2、检查名称与检查方法或技术。 3、影像学表现:如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、影像学诊断及建议。 5、书写报告与审核报告医师签名。,检查申请单,目的明确,方法适宜 人文信息要准确(姓名、性别、年龄、住院号等等) 临床资料尽翔实(病史、实验室检查、相关物理检查、心电图、超声、内镜等
3、尽可能详细) 初步诊断写清楚(引导影像诊断医师的观察和分析重点) 部位方法选得当(与临床资料相匹配,避免失误与不必要检查),不能仅仅依靠对现有图像的观察,了解临床医生的意图 准备好报告所需资料与信息 扫描程序的审核 图像后处理的审核,S=3 .2mm P=0.875,S=10mm P=1.5,不同算法的区别,纠正横断图像的误区,类似淋巴结的动脉瘤,一、人文信息,医院名称 门诊号、住院号 影像号码:统一号码 检查时间、报告时间、审核时间 急诊和临时报告要能够体现 患者姓名、性别、年龄要认真核对,二、检查方法,平片:体位、投照方向、角度等、 造影; CT、MRI:明确部位、扫描方法、设备名称、主要
4、参数,检查方法,对比剂 1.对比剂名称 2.对比剂剂量 3.对比剂引入方法 要写清楚,应对检查,三、相关病史采集,临床诊断和临床医师要求 临床诊断;应该能够调取电子病历内容 临床医师要求:要求明确诊断或者了解病变性质 签名、报告日期也要注意,四、征象的描述(影像学表现),描述的内容 先描述主要病变,包括一些阴性征象 再描述次要病变 第三要描述邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系 还要注意本次检查可能包括在内的脏器,描述内容,确切的位置 location 形态 shape 边缘 edge 大小 size 密度(钙化、液化、出血等) density/signal 分布 distribution 增强
5、变化 不能用诊断代替征象描述,邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系 病灶在对比增强前后的变化 包括 强化类型、 强化组织形态分布、 强化程度(强化在同一组织部位前后增加值)、与周围正常强化组织对照,对临床特别需要观察的问题进行回答 如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他实质脏器的关系等 注意本次检查可能包括在内的脏器的异常描述 意外发现:如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤,病例a:,病灶本身的描述:,右肺上叶后段 (位置) 分叶状 (形态) 均质软组织密度 (密度) 边缘短毛刺 (边缘) 增强后均质中度强化 (强化) 3.5X4.0cm (大小),病例b:,病灶本身描述:,肝右叶后下段 (
6、位置) 椭圆形 (形态) 均质低密度 (密度) 边缘光整 (边缘) 增强后动脉期明显强化 门脉期呈相对低密度 (强化) 6.5X5.0cm (大小),2、相关改变的描述,首先描写与诊断密切相关的改变, 尤其是能够增加诊断依据的表现: 例如: 肺门结节首先描述与相邻支气管的改变; 远端有无阻塞性改变; 肺门淋巴结情况; 与周围血管的关系。,相关改变的描述,上叶后段支气管被肿块截断 第一:提供是肿瘤的证据; 第二:提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据; 这些与病灶本身的描述一样,都是在为最后诊断提供依据,相关改变的描述:,基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断,正常对照,相关改变的描述:,肿块本身
7、:左肺下叶 软组织密度肿块 密度均质 分叶状 相关改变:左肺下叶内前及后基底段 支气管被肿块阻塞,背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据,远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在,正常对照,相关描述:,背段支气管被肿块阻塞; 远端肺组织呈梭形软组织密度改变,体积明显缩小。 增强扫描其内可见肺血管的走行。,相关改变的描述,例如肝脏肿瘤: 周围有无胆管扩张 邻近门静脉有无充盈缺损 肝门有无淋巴结肿大,“左下肺野见一片状密度均匀增高影,边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁,边缘清晰,呈反D字形,.” (左后胸壁包裹性胸腔积液或占位病变),男,33岁,右侧眼球外伤,视力减退,复查患者,或者术后或者,应该与
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