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1、胃癌手术质量对预后影响的探讨,中山大学附属第一医院胃肠胰外科 中山大学胃癌诊治中心 蔡世荣,目录,胃癌的流行病学,第三位,第四位,Ferlay J, et al. IARC CancerBase 2004,1946年-1998年日本肿瘤中心行胃癌手术的10688例患者的生存分析,Nakajima, Clinical Aspect 2009,胃癌的流行病学,中山大学胃癌中心资料(一) 不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析,时期(19941999) 323例胃癌患者的手术方式比较,时期(2000-2006) 693例胃癌患者的手术方式比较,数据源于中山大学胃癌诊治中心19942006,中山大学胃
2、癌中心资料(一) 不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析,不同时期总体生存率比较 5年生存率 41.5% vs 48.1%,不同时期根治术后生存率比较 5年生存率 42.4% vs 61.5%,中山大学胃癌中心资料(一) 不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析,不同时期无淋巴结转移患者生存率比较,不同时期淋巴结转移患者生存率比较,不论淋巴结转移与否,时期生存率高于时期,中山大学胃癌中心资料(一) 不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析,Kikuchi S. Recent results in the surgical treatment of gastric cancer according
3、to the Japanese and TNM classification. Anticancer-Res.2001 Sep-Oct;21(5):3589-3593.,Kim JP. Clinicopathologic characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancer. Gastric Cancer 1998;1:125-133,胃癌的预后因素,预后因素,患者,病理医生,外科医生,胃癌的预后:手术质量,充分切除原发癌灶 安全切缘 彻底清扫胃周区域淋巴结 标准D2的清扫范围 血管鞘内清扫 合
4、适的解剖平面 完全消灭腹腔内游离癌细胞 囊外剥离 术中无瘤技术 尽量减少对胃肠道功能的影响,胃癌的预后:手术质量,支持D1淋巴结清扫术,支持D2淋巴结清扫术,胃癌的预后:手术质量,Quality control:,MD,went to Japan learned D2 dissection from a specialist Japanese surgeon,the supervisor of the trial,explanatory booklets,didactic videos,papers,胃癌的预后:手术质量,Degiuli:术者至少已主刀25台胃癌D2淋巴结清扫术 Wu: 术者至
5、少已主刀25台胃癌D3淋巴结清扫术 Sasako:术者已主刀胃癌D2淋巴结清扫术100台以上或在肿瘤中心 每年胃癌手术超过80台,胃癌的预后:手术质量,我科胃癌专业化术者:,接受过胃癌规范化根治手术训练 至少有5年的亚专科培训 培训时间至少超过2年 独立完成25例以上的胃癌标准D2淋巴结清扫术 手术的成功率大于90,胃癌的预后:手术质量,P 0.05, 专业化手术: 895例, 5ysr: 45.8%,术后累计生存率,术后生存期(月), 非专业化手术: 120例, 5ysr: 30.3%,术后累计生存率,术后生存期(月),我科1015例胃癌患者的生存分析,术后累计生存率,术后生存期(月),胃癌
6、的预后:网膜囊切除,胃癌的预后:网膜囊切除,支持者:日本、中国、韩国绝大多数外科医生 清扫黏附于网膜囊内的肿瘤细胞与微转移,胃癌的预后:网膜囊切除,反对者: 并未提高手术疗效 并发症、手术死亡率 腹腔镜下易进入错误的操作平面、血管损伤、系膜剥离不全、术后淋巴漏 增加手术时间,Yamamura Y, Surgical Therapy 2004,Yoshikawa T, Hepatogastroenterology. 2004,胃癌的预后:网膜囊切除,日本第3版胃癌治疗指南,2009年,日本网膜囊切除的指征:,胃癌的预后:网膜囊切除,我科:常规清扫横结肠系膜前叶及胰腺被膜 意义: 获得良好的解剖连
7、续界面 并不增加出血量及术后并发症 我科术后5ysr为42.9%,根治术后为54.6%,显著高于国内术后5ysr的30%35%,可能得益于规范化的网膜囊切除,胃癌的预后:网膜囊切除,胃癌的预后:网膜囊切除,胃癌的预后:网膜囊切除,胃癌的预后:网膜囊切除,囊外剥离要点 保持网膜囊后壁完整 后壁肿瘤侵犯浆膜者尤甚 紧贴大网膜横结肠附着处灼开 进入横结肠裸区 剥离过程应从右侧开始为妥 容易寻得合理界面 剥离胰包膜时应保护胰腺组织 防止术后胰腺炎,胃癌的预后:血管鞘内清扫,优点,彻底: 清扫血管周围的淋巴结、 淋巴管和疏松结缔组织,缺点,易出血:术中、术后出血的并发 症几率增高,清晰:良好的解剖平面
8、术中出血少,要求高:术者需要丰富的手术经验 特别是血管外科技术,胃癌的预后:血管鞘内清扫,血管壁各层及血管鞘 (苏木精-伊红染色, 40),血管鞘内癌细胞 (CK染色, 100),彭建军,蔡世荣,何裕隆,中华胃肠外科,2007,胃癌的预后:血管鞘内清扫,结果 所有血管鞘、内外均可见毛细淋巴管和毛细血管 两种结构随着肿瘤的进展数目增多、密度增大 期(2/17)、期(12/23)标本鞘内、外发现癌细胞及微转移,彭建军,蔡世荣,何裕隆, 中华胃肠外科,2007,胃癌的预后:血管鞘内清扫,进展期胃癌根治术行血管鞘内清扫的依据:,毛细血管、小血管在血管鞘的面积和体表密度随分期升高而增高 血管鞘内可见癌细
9、胞或癌组织侵犯 血管鞘上的毛细血管和毛细淋巴管多处于开放的状态,为癌细胞的鞘内转移提供了有利的条件,胃癌的预后:血管鞘内清扫,建议:,鞘内清扫对TNM 期胃癌有预防作用 鞘内清扫对TNM 、期根治术是必须的,胃癌的预后:血管鞘内清扫,P 0.05, 血管鞘外清扫: 516例, 5ysr: 51.6%, 血管鞘内清扫: 266例, 5ysr: 60.3%,我科782例根治性胃癌患者生存分析,术后生存期(月),术后累计生存率,胃癌的预后:血管鞘内清扫,胃癌的预后:血管鞘内清扫,胃右动脉,胃十二指肠动脉,肝固有动脉,腹腔干,脾动脉,胃左动脉,肝总动脉,门静脉,胆总管,脾静脉,结肠中静脉,胃癌的预后:
10、血管鞘内清扫,血管鞘内清扫要点 辨认分离血管,注意汇入血管及变异血管 尤其是冠状静脉的汇入 裸化血管,寻找突破口 提吊血管,寻找分离层面 细用电刀,勿损伤血管,胃癌的预后:保脾的No.10淋巴结清扫,胃癌的预后:保脾的No.10淋巴结清扫,Conclusions Splenectomy did not help lymph node dissection or improve survival, but increased morbidity.,支持:,胃癌的预后:保脾的No.10淋巴结清扫,Conclusions Splenectomy because of the high inciden
11、ce of NO.10 lymph node metastases(15.4%24.0%). Splenectomy should be conducted in T2 cases with tumor size 4cm and T3, T4 cases.,反对:,胃癌的预后:保脾的No.10淋巴结清扫,日本第3版胃癌治疗指南,2009年,胃癌的预后:保脾的No.10淋巴结清扫,胃癌NCCN指南,2010年,Sasako,NEJM, 2008年,Dutch trial,Lancet Oncol, 2010年,指南及大多数RCT均行脾切除,?,日本胃癌治疗指南,2009年,胃癌的预后:保脾的No
12、.10淋巴结清扫,切脾术式选择的考虑因素 保留脾脏是否影响脾门淋巴结清扫而导致癌残留 脾脏切除对术后短期并发症和死亡率的影响 脾脏切除对长期生存率的影响 手术技巧能否达到脾门淋巴结清扫,胃癌的预后:保脾的No.10淋巴结清扫,我科近端胃癌根治术 保脾组70例 & 切脾组38例 5ysr: 保脾组 38.7% vs 切脾组 16.9% ( P=0.008) 结论: 脾脏未受侵犯时应保留,Zhang CH, et al. Ann Surg Onco, 2007,胃癌的预后:保脾的No.10淋巴结清扫,胃癌的预后:保脾的No.10淋巴结清扫,保脾的拖出式No.10淋巴结清扫要点: 纱布垫脾,使脾门部
13、术野展开、变浅 游离脾周韧带:脾肾、脾结肠、脾膈、脾胃韧带 勿损伤脾脏被膜 注意与胰尾鉴别,勿损伤胰腺 直视下:胰腺组织呈黄色,而淋巴结呈灰褐 色,脂肪组织较软 注意保护脾下极动脉、静脉 位置:胰腺尾部最下端,胃癌的预后:No.16淋巴结清扫,日本第3版胃癌治疗指南,2009年,胃癌的预后:No.16淋巴结清扫,Sasako,NEJM, 2008年,N0(5ysr) 78.4% 96.8%,N+(5ysr) 65.2% 54.9%,结果显示:淋巴结转移阴性的患者能从D2+PAND中获益 淋巴结转移阳性的患者能从D2中获益 尽管研究排除术前或术中发现No.16组转移,但 260例行D2+PAND
14、根治术的患者有22例(8.5%) 的No.16组转移率,Why?,胃癌的预后:No.16淋巴结清扫,No.16淋巴结扩大清扫指征的评估标准: No16淋巴结转移率 No16淋巴结转移的清扫效果(生存率),胃癌的预后:No.16淋巴结清扫,胃上部癌的No.16淋巴结转移率比胃下部癌略高 或者相同,【1】米村丰,日消外会志 1985; 【2】德田一 ,日外会志 1988 【3】矶崎博司,大板医大志 1988;【4】梨本笃,日消外会志 1991,胃癌的预后:No.16淋巴结清扫,Sasako,NEJM, 2008年,胃癌的预后:No.16淋巴结清扫,胃癌的预后:No.16淋巴结清扫,建议: 预防性清
15、扫的手术适应证: 胃近端癌、全胃癌:N2(+)或No.2() 胃中部癌、胃远端癌:N2() 治疗性清扫的手术适应证: N4(+) No.16淋巴结转移单发或多发转移个数在3个以内,胃癌的预后:N分期的争议,胃癌术后N分期的影响因素:,淋巴结的活检个数:不少于15个淋巴结 淋巴结的清扫范围:D1 vs D2 vs D4 新辅助治疗 特殊方法检测淋巴结微转移,如免疫组化、RT-PCR等,胃癌的预后:N分期的争议, LN 15个: 177例, 5ysr: 52.1%,P 0.05, LN 15个: 177例, 5ysr: 52.1%,我科782例根治性胃癌患者生存分析,术后累计生存率,术后生存期(月), LN15个: 605例, 5ysr: 56.5%, LN 15个: 177例, 5ysr: 48.0%,P 0.05,胃癌的预后:N分期的争议,手术医生或病理科医生对术后标本解剖缺乏耐心 病理科医生的经验 标准正规的病理取材程序 淋巴结的数目个体差异较大 新辅助治疗,淋巴结活检数目不足的原因:,谢谢,
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