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1、南方医科大学珠江医院 波布力克,AKI的预防和非替代治疗,AKI病例,青年女性,30岁 主诉:双下肢水肿5天。 既往史、个人史及家族史:无特殊。 入院检查:尿常规:pro3+,24hpro3.7g。生化:BUN7.8mmol/L,Cr153umol/L,Alb29g/L。 肾活检:膜性肾病。,目录,二、AKI的预防,一、AKI的现状,三、AKI非替代治疗,AKI的现状,1.2AKI的定义,1.1AKI的流行病学情况,1.3AKI的分期,1.1AKI的流行病学情况,1.1AKI的流行病学情况,发病率: 510的住院病人 3050的ICU病人 AKI病人院内死亡率增加4倍 41的AKI病人发展至C
2、KD 10的存活者血液透析治疗,Morgera et al., Am J Kidney Dis 2002 Metha et al., Kidney Int 2004 Chertow et al., J Am Soc Nephrol 2005 Uchino et al., JAMA 2005 Liangos et al., Clin J Am Soc Nephrol 2006,1.1AKI的流行病学情况,Crit Care. 2007;11(3):R68. Changes in the incidence and outcome for early acute kidney injury in
3、a cohort of Australian intensive care units.,1.2AKI定义,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI: 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3 mg/dl); Scr 升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生; 尿量0.5 ml/(kgh),且持续6小时以上。 单用尿量改变作为判断标准时,需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,1.3AKI的分级,AKI的分期和生存率的关系,CKD患者合并AKI生存率,目录,二、AKI的预防,一、AKI的现状,三、AKI非替代治疗,2.AKI的预防,2.2常见肾毒性药
4、物或毒物,2.1肾脏生理特点,2.3AKI高风险管理,2.1.1肾脏对药物不良反应有高度易感性,2.1.2肾脏的浓缩功能,2.2.1常见导致肾损害的中药,植物类(1)含生物碱类:雷公藤、草乌、麻黄等 (2)含蛋白类:巴豆、黑豆等 (3)含甙类:洋地黄、土牛膝、芦荟等 (4)含酸/醇类:马兜铃、关木通、广防己等 (5)含酮、酚、糖、酶类:棉花籽等 (6)含挥发油类:土荆芥等 动物类 含蛇毒类、鱼胆、斑蝥类、胆酸类 矿物类 含砷、汞类(砒霜、朱砂、雄黄等),2.2.2药物或毒物引起AKI,抗菌药 氨基糖甙类(丁卡、庆大、链) 多肽类(万古、多粘菌素) 头孢类(一代) 磺胺 两性霉素B 解热镇痛药
5、化疗药、免疫抑制药:顺铂、环孢A 利尿剂、麻醉药、甘露醇、明胶,2.2.3预防药物肾毒性,避免使用具有明确肾毒性药物 药物的正确使用方法和和适当剂量 改善肾毒性药物的剂型 增加细胞外液的容量和尿量 监测血药浓度,2.3AKI的风险管理,2.3.1风险评估,具有AKI暴露情况和/或易感因素的患者为高风险患者 通过测定Scr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI,2.3.2高风险患者管理原则,2.3.3造影剂肾病,2.3.3造影剂肾病,危险因素,CKD+造影剂肾病,无CKD的造影剂肾病,P0.0001,Dangas et al., Am J Cardiol 2005;95:13-19.,造影剂肾病的
6、预防,对具CI-AKI高风险者: 建议采用等渗或低渗低剂量的碘化造影剂(1B) 建议口服N -乙酰半胱氨酸(NAC)联合静脉使用等渗晶体预防CI-AKI(2D) 推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI(1A),目录,二、AKI的预防,一、AKI的现状,三、AKI非替代治疗,3.非替代治疗,肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病 引起的AKI: -如不及早诊断则失去治疗时机 肾小管坏死引起的AKI: -至今尚无特效治疗措施, 早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要,AKI早期诊治的重要性,临床典型表现 急性肾小管坏死 或肾活检 缺血、毒物 临床典型表现 急性小管-间质肾炎 或肾活检
7、寻找致病药物 临床典型表现 肾小球,小血管 (+)肾活检 炎症病变 肾内梗阻,AKI病因,渗透性肾病,急性间质性肾炎,1. 具有收缩入球小动脉作用 如:去甲肾上腺素、内皮素、 非固醇类消炎药 (NSAIDs) 2. 血管紧张素AII 抑制剂 (ACEI/ARB) 发生条件:易发生于肾脏低灌注状态,药物导致肾前性氮质血症,3.1血流动力学监测和支持治疗,生理盐水与平衡盐,From: Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and
8、 Kidney Injury in Critically Ill Adults,JAMA. 2012;308(15):1566-1572. doi:10.1001/jama.2012.13356,生理盐水与平衡盐,From: Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill Adults,JAMA. 2012;308(15):1566-1572. doi:10.10
9、01/jama.2012.13356,生理盐水与平衡盐,From: Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill Adults,JAMA. 2012;308(15):1566-1572. doi:10.1001/jama.2012.13356,3.2血糖控制与营养治疗,3.3血管活性药物,3.3.1建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI。(1A) 3.3.2建议
10、不使用非诺多泮来预防或治疗AKI。(2C) 3.3.3建议不使用心房钠尿肽(ANP)来预防(2C)或治疗(2B)AKI。,利尿剂,1、推荐不要使用利尿剂来预防AKI。(1B) 2、建议不要使用利尿剂来治疗AKI,除非是在治疗高容量负荷时。 (2C) (1)Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 (2)Ho KM, Sheridan DJ. Meta-
11、analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425,利尿剂不增加GFR,Effect of furosemide vs. control on need for RRT. Reprinted from Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283293 with permission from John Wil
12、ey and Sons193;,利尿剂对AKI替代治疗的影响,Effect of furosemide vs. control on all-cause mortality. Reprinted from Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283293 with permission from John Wiley and Sons193;,利尿剂对AKI全因死亡率的影响,Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et
13、 al.: Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818.,Taber SS, Mueller BA. Drug-associated renal dysfunction. Crit Care Clin 2006;22:357374.,各种原因所致AKI比例,脓毒症休克导致AKI机制,Shock. 2006 Dec;26(6):551-7. A modified goal-directed protocol improves c
14、linical outcomes in intensive care unit patients with septic shock: a randomized controlled trial.,Early goal-directed therapy可降低脓毒症休克患者AKI发生率,Early Goal Directed Therapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况,即应开始积极补充液体恢复容量,保证组织灌注。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。,在血流动力学监测下指导的液体复苏,包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,输注不同液体(晶体、胶体),使用血管活性药
15、物或正性肌力药物,以及提升血液携氧能力的措施。,早期目标导向治疗,围手术期液体管理,围术期目标导向液体治疗(GDFT),定义:以血液动力学指标(如SV) 为目标,通过液体负荷,维持围术期SV最大化的方案 特点:输液个体化 目的:使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供,GDFT的临床实施方案,液体冲击法 以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV SV迅速 10% 前负荷过低,重复液体冲击 10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台,停止 液体反应法 机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化(PP) PP 变化大,病人的容量状态处于Staring曲线的上升段;如PP的变化小,容量状态接近或达到Staring曲线的平台。 维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化,实现围术期的GDFT 液体负荷时使PP 减少10%以下,早期发现和干预可降低病死率,Am J Med 2002; 113:456,P 0.01,Mortality %,AKI 分期 死亡例数 死亡率,大部分的AKI是可以预防的。 早期防治明显改变预后。,谢谢!,
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