药物临床应用指导原则版ppt课件.ppt
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1、解读抗菌药物临床 应用指导原则(2015版),浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松,我国面临的耐药问题,曾提出“金砖四国”概念的英国经济学家吉姆奥尼尔指出,2016年北京将举办G20峰会,中国应将抗生素耐药感染列入讨论内容。 如果我们不采取相应措施,所有人都将受到抗生素耐药性致死威胁,而这一威胁将使得中国在过去十年取得的经济成就及未来巨大的发展潜力都处于危险之中。,全球细菌耐药的严重性,“到2050年为止,滥用抗生素导致的感染将会令中国损失20万亿美元,而更加令人震惊的是,这将还会导致每年一百万人口的死亡。 到2050年因耐药感染导致的死亡将令全球GDP下降2.0至3.5个百分点,并造
2、成全球范围内每年一千万人口的死亡。,细菌耐药性的形成,中国细菌耐药性监测-CHINET监测 (2014年),参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 上海儿科医院 湖北同济医院 广州医学院一附院 上海市儿童医院 安徽医科大学一附院,浙江邵逸夫医院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 昆明医学院一附院 中国医大一附院 天津医科大学总院 四川大学华西医院 内蒙古医科大学一附院,不动杆菌属对碳青霉烯类的耐药率 (CHINET 2005-2014),肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率 (CHINET 2005-2014),Harris et al. CID 2006:43 (Sup
3、pl 2),多重耐药菌流行主要方式,(院内感染播撒:定植到感染),耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁 CRE被列为“紧急威胁” MDRAB、MDRPA “严重威胁”,2009-2013年我国兽用抗菌药制剂销售额,2013年, 国内销量排名前几位的抗菌药物种类: 氟苯尼考 多西环素 阿莫西林 恩诺沙星 粘菌素E 杆菌肽锌,中国兽药产业发展报告, 2013,2009-2013年我国进口兽用抗菌药制剂销售额,2013年, 销量排名前二位(销售额超千万元) 的进口兽用抗菌药制剂: 头孢噻呋晶体注射液(EXCEDE) 盐酸头孢噻呋注射液(EFICUR),(引自:中国农大沈建忠教授),抗菌药物是防治人类和动
4、物细菌感染的基本药物 人和动物共用同类甚至同种抗菌药物 人体病原菌60%以上来源于动物 因此动物源耐药菌的大量产生与广泛传播,势必危及食品和公共卫生安全,养殖场广泛使用抗菌药物,造成了动物源耐药菌的大量出现与广泛传播,使养殖场成为了耐药菌的重要发源地,动物成为了耐药菌/耐药基因的重要贮库,Nature, 25 July 2013,Vol 499,(引自:中国农大沈建忠教授),抗菌药物的预防性应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染 围手术期抗菌药物的预防性应用 主要是预防手术部位感染,包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 侵入性诊疗
5、操作患者抗菌药物的预防应用 根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见,对部分常见特殊诊疗操作的预 防用药提出了建议,2019/3/17,Dr.HU Bijie,13,常见手术预防用抗菌药物表,预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确脱毛方法:避免不必要备皮,术前即刻,减少损伤 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间:手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率,你会如何处理?,患者女性,51岁,既往体健,因血尿1天,发现右输尿管结石。住某院,经输尿管钬激光碎石,支架植入。
6、术前及术后2天使用磺苄西林? 术后第三天,突发畏寒、高热,继而出现血压降低,尿量减少。白细胞明显升高,CRP明显升高,PCT大于30(正常为0.5),同时血糖增高。使用泰能0.5 Q8H?取出支架。 血培养:肺炎克雷伯菌:仅对青霉素、氨苄西林耐药,其余抗菌药物均敏感。 第三天体温正常,CRP明显下降,PCT1.6 诊断是什么?,你会如何处理?,术后第四天,又出现畏寒、发热,体温术后第四天38.3,第五天体温39度。白细胞又上升(达1.3万),CRP又上升,PCT没有明显变化。泰能改1.0 Q8H. 如何处理?,你会如何处理?,感染了新的病原体或出现新的感染 病原体对抗菌药物敏感性不够,很快出现
7、耐药 药物热(如对青霉素是否过敏更容易出现?),你会如何处理?,无咳嗽,咽部无充血,肺CT正常 尿常规正常,支架已取 深静脉置管已拔 心脏听诊未闻及杂音(心内膜炎?) 肝区轻叩痛(肝脓肿?) 杨梅舌:念珠菌感染?,你会如何处理?,心超 肝脏、肾周CT或B超 复查血常规、CRP、PCT,如何设计抗菌治疗方案?,泰能改0.5 Q6H 万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌,皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属,骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌,腹腔 大肠埃希菌,
8、变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属,尿道 大肠杆菌,变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌,下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体,衣原体,下呼吸道(院内) 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌,脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,评价抗菌药物预防有效性的两个重要指标,比值比(Odds ratio,OR) 等于抗生素使用组SSI发生率除以未用抗生素组SSI发生率。OR值小
9、于1,则抗生素预防感染有效。OR值越小,预防效果越好 需要治疗数(Numbers needed to treat,NNT) NNT含义为每预防1例SSI所需要预防性使用抗生素的例次。NNT越小,预防价值越高 NNT是成本效益分析中一个重要参数,但与OR不成比例,2019/3/17,Dr.HU Bijie,23,常见手术围术期抗生素预防性应用的效果,2019/3/17,Dr.HU Bijie,24,常见手术围术期抗生素预防性应用的效果,特殊诊疗操作抗菌药物预防使用建议,不按照规定使用的病历中需说明理由,抗菌药物治疗性应用基本原则,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原,根据病原
10、种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物联合应用基本原则,关于抗菌药物的合理应用 病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2种及2种以上复数菌感染,以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如某些侵袭性真菌病;或病原菌含有不同生长特点的菌群,需要应用不同抗菌机制的药物联合使用,如结核和非结核分枝杆菌。 毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。
11、如两性霉素B和氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,以减少其毒性反应。,病人是否发热?,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,Yes,思维 人脑对客观现实的间接、概括的反映,是认识的高级形式。 临床思维 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动,由此认识疾病、鉴别判断,做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工
12、作实际,根据患者情况进行正确决策的能力。,发热的定义:, 人体正常体温范围: 19世纪,Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量,平均体温37.0 ,波动范围36.237.5 早晨6点最低,午后46点最高, 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热(Fever),口温高于37.3,肛温高于37.6,或一日体温变动超过1.2 ,病史是关键,有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大 追问病史:5年前的工作:养奶牛10年 全科病人发热近2月,从余杭转来 追问病史:卖羊肉串的 在越
13、南做生意,近1周畏寒、高热 白细胞正常,CRP增高,全面的体检是重要手段,患者,女性,82岁,发热1月余,白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳 体检左颈部蚕豆大淋巴结,活检报告:淋巴瘤 患者,男性,57岁,发热半月余,使用抗菌药物疗效不佳,白细胞正常 追问病史:有时视物:双影;颈部可疑抵抗腰穿:结核性脑膜炎 患者37岁,反复发热4月余,查体发现:心脏杂音,非特异性感染相关实验室指标,CBC: 白细胞计数+分类 体液白(有核)细胞计数+分类 NAP积分 ESR CRP PCT ADA IL-6 ,CRP是急性炎症活动度指标 与感染严重程度有一定相关性,(1)CRP值为10-50
14、 mg/L表示轻度炎症 (2)CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 (3)CRP值大于100 mg/L,炎症活动明显,细菌感染严重,CRP的测定,可用来对下列情况治疗监测: (1) 在许多急性感染时,作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 (2) 在高危病人缺少微生物学诊断时,进行抗菌药物治疗。 (3) 在CRP下降至正常时,中断抗菌药物治疗。,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量:14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,11号染色体上 的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素
15、,正常情况下,Jin M, Khan A I. Procalcitonin: uses in the clinical laboratory for the diagnosis of sepsisJ. Lab Medicine, 2010, 41(3): 173-177.,前降钙素原,由116个氨基酸组成,降钙素,编码前降钙素原的基因CALC-1的转录是组织特异性的。无感染发生时,在非神经内分泌组织中表达被抑制,仅在甲状腺C细胞中表达;而感染发生时,非神经内分泌组织中CALC-1基因转录增多,PCT的临床使用(ICU),*德国脓毒症学会指导方针,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能
16、升级为败血性休克,PCT is a better marker of sepsis than CRP. The course of PCT shows a closer correlation than that of CRP with the severity of infection and organ dysfunction.,A total of 800 patient days were classified into the four categories:negative, systemic inflammatory response syndrome, localized in
17、fection, and sepsis group (sepsis, severe sepsis, or septic shock) The median plasma PCT concentrations in noninfected and localized-infection patient days were 0.4 and 1.4 ng/mL (p .0001); the median CRP plasma concentrations were 79.9 and 85.3 mg/L (p =.08). The area under the receiver operating c
18、haracteristic curve was 0.756 for PCT (95% confidence interval CI, 0.675-0.836), compared with 0.580 for CRP (95% CI, 0.488-0.672) (p .01). The median plasma PCT concentrations in nonseptic (systemic inflammatory response syndrome) and septic (sepsis, severe sepsis, or septic shock) patient days wer
19、e 0.4 and 3.65 ng/mL (p .0001), whereas those for CRP were 79.9 and 115.6 mg/L (p .0001). The area under the receiver operating characteristic curve was 0.925 for PCT (95% CI, 0.899-0.952), compared with 0.677 for CRP (95% CI, 0.622-0.733) (p .0001),Luzzani A, Comparison of procalcitonin and C-react
20、ive protein as markers of sepsis.Crit Care Med. 2003 Jun;31(6):1737-41.,Significantly higher PCT levels could differentiate G- sepsis from G+ and fungemia. In contrast to CRP, PCT is a good discriminative biomarker in different bloodstream infections.,One hundred and sixty-six septic patients with p
21、ositive blood cultures were examined on C-reactive protein (CRP) and PCT on the same date of blood culture evaluation. The median (interquartile range, IQR) of CRP and PCT in G+, G-, and fungal cohorts and comparison of measured values between groups were made using the Kruskal-Wallis test with subs
22、equent Bonferronis corrections, with p 0.05. In 83/166 (50 %) of blood cultures, G+ microbes, 78/166 (47 %) G- rods, and 5/166 (3 %) fungi were detected. PCT concentrations (ng/ml) were significantly higher in G- compared to other cohorts: 8.90 (1.88; 32.60) in G-, 0.73 (0.22; 3.40) in G+, and 0.58
23、(0.35; 0.73) in fungi (p 0.00001). CRP concentrations did not differ significantly in groups.,感染病科2014年30例血培养阳性患者PCT、CRP检测结果,2013.7-2014.10我院血培养为大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌患者42例,腹腔镜下阑尾切除术后 ERCP术后 胆总管结石感染(PCT5.9ng/ml),CRP,2014年我科出院诊断为非感染性疾病患者43例 (以发热待查入院),入院时,43例非感染性疾病患者炎症指标情况,不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit C
24、are Clin 2006;22;503-519,PCT快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下,3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果 CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右,抗感染治疗的种类,经验性治疗:根据病史、症状、体征及实验室检查,得出初步诊断,评估可能病原体和耐药性后,病情评估后使用抗菌药物。 目标治疗:感染部位、病原菌及药敏已明确,针对性地使用抗菌药物。 尽一切可能将经验治疗转为目标治疗,如何保证选择恰当的抗菌药物?,1、是否是感染?感染部位? 2、最可能的病原菌? 3、病原菌的耐药性如何? 4、感
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