急性腹痛鉴别诊断与处理-课件.ppt
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1、,1,急腹症的鉴别诊断与处理,渝北区第二人民医院急诊科 李光屏,内容提要,急腹症概述 急腹症的病理、病因与机制 急腹症的病史与查体的要素 如何选择实验室检查 急诊诊疗原则,一、 概述,是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。包括了内科、外科、妇产科等各个系统的疾病,还有部分可由腹外脏器或全身性疾病引起。 急腹症共同特点:发病急、变化快和病情涵盖广(轻重均有)。 病因及其临床表现错综复杂,诊断复杂,极易漏诊或误诊。,3,Acute Abdominal Pain,占急诊科就诊量的 6% 不同年龄段的入院比例不同,高危因素的老年人的入院率高达 65% 41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科 在
2、急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中,有56%与最后出院诊断不符。 病史H+查体P,高危因素 risk factors, 是明确诊断的重要依据 必须关注急诊情况,急腹症到目前为止尚无有效、达成共识的指南或纲领性的诊治建议。 1994年ACEP提出了“处理非创伤腹痛病人的初始方法 ”的一个策略性建议。 2000年ACEP进一步补充了“对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见”。,5,二、 急腹症常见的病理与病因,2019/3/20,6,炎症,穿孔,阻塞和扭转,溃疡,血管病变,腹腔脏器病变,炎症性病变刺激作用:细菌感染、毒素等。 脏器的穿孔或破裂所致的化学作用:血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激
3、。 外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用:腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等。 局部缺血性改变:脏器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。,7,腹外脏器及全身性疾病,2019/3/20,8,腹外脏器及全身性疾病,胸部疾病:急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。 变态反应性疾病:SLE、腹型紫癜。 中毒及代谢性疾病:铅、汞等重金属中毒,糖尿病酮症。 神经精神系统疾病:神经官能症、肠激惹综合征。,9,2019/3/20,10,三、急性腹痛的机制,急性腹痛,三、如何评估急腹症? 第一步 立即评估 生命体征不平稳生命支持,12,急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断,并以此作为治疗的依据。 迅速、细致的病
4、史询问、 体格检查 有选择地作一些必要的辅助检查; 综合全面材料进行分析, 确定病变的部位、性质和病因非常重要。,原 则,思路必须广阔,切忌主观片面; 必须掌握全面临床材料,细致分析。 如未经过较长时间的严密观察,对不典型病例不宜过早作出结论。 对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症,应及时采取相应的对症治疗措施,不应纠缠在鉴别诊断的问题上。,13,(1)诱因,油腻饮食-胆囊炎,胆石症 饮酒,暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-急性胃肠炎、肠梗阻,14,(2)年龄与性别,婴幼儿:先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。 儿童 :蛔虫或嵌顿疝。 青壮
5、年:急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。 老年人:肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见。 男性 :胃十二指肠穿孔多见。 女性:异位妊娠破裂,15,(3)部位,疼痛与病变部位一致 关系不明: 转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛,16,(4)缓急,轻重: 炎症性病变 突发恶化: 多为空腔脏器穿孔、扭 转或实质性脏器破裂、 梗阻,17,(5)性质,在一定程度上可反映腹腔内脏器病变的性质,各种性质的腹痛可以出现在同一疾病的不同病程中,可相互转化。 持续性钝痛或隐痛:炎症或出血性病变 阵发性腹痛:空腔脏器梗阻或痉挛。 持续性腹痛阵发性加重:炎症和梗阻并存。,18,
6、(5)性质,相对较有特征的腹痛 消化性溃疡常诉烧灼样、钝性。 胆、肾绞痛常呈挤榨性或钳挟性; 肠激惹综合征及炎症性肠病呈间歇性、跳动性、锐利性的疼痛,19,(6)程度: 对诊断意义不大,也不能完全反映腹腔内病变的轻重,仅是病人主观感觉,缺乏客观指标。 (7)放射痛 膈肌受到刺激常放射至同侧肩部; 胆绞痛常放射至肩胛区; 穿透性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病常放射至背部; 输尿管绞痛常放射至腹股沟及睾丸区等。 病史2-肠道功能 恶心 呕吐、大便有无频率 便秘 便血 病史3 其他信息 既往史 有无类似发作 其他病史 既往手术史 粘连 疝 肿瘤 药物史 非甾体类消炎药 妇科 末次月经 出血 分泌物,20
7、,查体1-全身评估 神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环 查体2-腹部检查 视:膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 听(Actually not that helpful!): 肠鸣音(频率,音调)振水音。 触(Often the most helpful part of exam): 自非疼痛区开始,最后到病变部位。 压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。 压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人,腹膜刺激征较实际为轻。 叩:先从无痛区开始,用力均匀。 着重检查叩痛部位,肝浊音界,移动性浊音。,查体3腹部特殊体征,Rovsings
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