《产科出血问题》ppt课件.ppt
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1、产科出血救治中的 诊断与处理,2010年孕产妇死亡率 /10万,城市 农村 全国 16.0 21.7 19.3,2010年全国孕产妇死因构成 %,2009年孕产妇死亡分析资料 /10万,可避免死亡 77.4% 不可避免死亡 22.59% 医疗保健机构知识技能 33.8% 管理 33.5%,产科出血 孕产妇死亡第一位原因,一、病种 孕早期 -异位妊娠 9-13% 孕晚期、产时 - 产前出血 产后 - 产后出血80% 二、死因 出血 -失血性休克 三、问题 早期识别 有效止血 容量的及时补充(液体、成分血),异位妊娠的危险因素,既往异位妊娠史 输卵管手术史(结扎、复通术) 卵管炎症的病史 仅用孕激
2、素避孕 宫内避孕器避孕 宫内接触乙烯雌酚史 可能会发生于 无危险因素的妇女 !,异位妊娠 病理生理和症状 I,妊娠,着床于输卵管,正常hCG,停经,妊娠症状,异位妊娠 病理生理和症状 II,血运减少,胎盘坏死,hCG 下降,侵蚀输卵管,妊娠症状 消 失,出血和剥脱,疼痛,早期识别重要!80%可在破裂前诊断!,异位妊娠 病理生理和症状 III,腹腔内出血,休克,死亡,腹痛、 放射至肩部, 肛门坠感,,晕厥 体位性低血压,死亡,诊断 病史;生命体征: 血压、脉搏/休克指数 腹部体征:压痛、反跳痛、移动性浊音,最容易诊断! 又最不容易诊断!,误诊 急性胃肠炎 中毒性痢疾 溶血性贫血 盆腔炎、心绞痛
3、脑血管意外,异位妊娠的诊断,血清hCG48-72小时不能上升到2倍 血清孕酮水平异常低下 25ng/ml提示宫内妊娠存活 超声(经阴道超声) 宫内妊娠,排除异位妊娠 hCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示 子宫外看到胎心搏动的胚胎。 陷阱:假妊娠囊,黄体破裂 腹腔镜诊断金标准,实验室和超声的相关性,Uterus,子宫外肿物,异位妊娠子宫外肿物,异位妊娠的子宫外表现,超声表现 _ 异位妊娠的危险 没有肿物或游离液体 20% 一些游离液 71% 混合回声包块 85% 中到大量积液 95% 混合回声包块伴积液 100%,Mahony et.al.JUM1985;4:221-228,用18或20针
4、头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。,血球压积15%代表腹腔内活跃出血。,后穹隆穿刺,治疗原则,有效止血(手术止血) 容量补充 静脉通道建立 先晶体后胶体 及时转院 准备:静脉通道,与上级医院联系 及时手术止血 成分血输入(或自体血输入),前置胎盘,1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄 多产 吸烟 2 孕晚期的发生率为1/200次妊娠 3 第1620周超声检查 有50可见有低置胎盘状态。 90%的30周后超声检查正常。 对高危人群超声检查应重点关注! 尤其是在剖宫产前!,胎盘粘连 粘连( placenta accreta) 植入( placenta increta ) 穿透( pla
5、centa percreta ),前置胎盘,前置胎盘发生胎盘粘连的概率: 没有子宫瘢痕 1-5% 1次剖宫产 11-25% 2次剖宫产 35-47% 4次剖宫产 50-67% 英国皇家妇产科学院在预防处理指南中: 子宫瘢痕, 彩超明确胎盘位置,切口处种植? 如覆盖原子宫切口, 行MRI检查:植入或粘连?,治疗中的问题,1 期待目的:延长孕龄,增加成活能力; 监测:子宫的敏感性,出血量 2 期待的地点: 有血源,有时刻手术的条件。 分娩计划的准备 (分娩方式,术中止血方法等)。 手术时机的安排: 综合孕周、症状、 新生儿学科水平、血源、 技术力量等。,胎盘早剥,高危因素 妊娠高血压疾病、 创伤
6、子宫的高张力 胎盘剥离的病史 无法解释的MSAFP升高 胎盘功能异常或不足 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常,一、出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿 20%是隐性 “子宫胎盘卒中” 二、腹痛(宫缩间歇不放松!) 三、母儿生命体征变化,胎盘早剥的症状及体征 早剥是一个临床诊断! 不应以等待超声结果而延误手术!,早产? 子宫破裂?,母心动过速休克指数 子宫体征:高度,压痛,放松 胎儿窘迫,I度:轻度 常在分娩时发现胎盘后血块方确诊 II度:子宫紧张、压痛,胎儿存活 III度:胎儿死亡 IIIa 没有凝血功能障碍(2/3) IIIb 有凝血功能障碍(1/3),Sher氏分类 -胎盘早剥,评估胎儿和母体的
7、生命体征稳定程度 人工破膜:减张 补充血容量 快速手术(不主张宫内转运,转新生儿)或阴道分娩 (监测并发症:凝血、尿量在30ml/hr以上,子宫胎盘卒中,红细胞压积 HCT30%) 做好新生儿复苏准备,治疗-II度胎盘早剥,1/3 发生在III度胎盘早剥中 如果胎儿存活,通常不常见 病因:消耗性、DIC 补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP) 如果严重,可以补充因子VII或冷沉淀物 根据血源情况,决定转院时机 评估孕妇血液动力学状态和凝血状态 最好阴道分娩,除非有严重的阴道出血,胎盘早剥导致的凝血功能障碍,病 例,病例摘要,31岁,于2010年9月23日因“胎儿窘迫” 急诊行子宫下段剖宫产术, 娩
8、出一男婴,出生体重4260g。 胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血 达2500ml,DIC。 予按摩子宫及缩宫药物效果不佳, 拟给予水囊压迫止血失败。,于术后2小时25分钟,再次开腹止血, 术中出现失血性休克, 血压最低75/50mmHg,心率140bpm, 持续一小时,血氧饱和度100%, 予多巴胺升压, 术毕查血小板下降至最低35109/L。,两次手术累计出血达5120ml, 共输入悬浮红细胞16U, 血浆2200ml,纤维蛋白原7g, 血小板1U,尿量共1050ml。 术后出现“ARDS,急性肾功能不全” 于9月24日 (术后10小时) 转入II级医院ICU病房。,入院后出现血氧饱和度下降
9、, 化验检查示心肌、胰腺、肝脏均受损, 继续给予无创机械通气; 持续肾脏替代治疗; 抗感染,循环支持治疗。,于9月29日 16:00转入三级医院ICU。 入院后诊断: 1. 多器官功能不全 急性呼吸窘迫综合征 弥漫性肺泡出血 急肾损伤 肝损伤 2. 剖宫产术后宫缩乏力性产后出血 3. 溶血性尿毒症 4. 贫血(中度),后因感染切除子宫, 因腹壁血肿第四次开腹清创。 历经46天抢救成功出院,反 思?,反思,1 选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分析了吗? 2 术中分娩巨大胎儿,对术后可能发生产后出血是否估计到?有何防范措施? 3 在术后已经发生产后出血,止血措施如何?容量补充及时?速度以及
10、比例合适否? 4 术后发生严重并发症,为何? 5 预防严重并发症的关键是什么?,产后出血处理中 的 几个问题,前 言,产后出血是不可预测的! 产前,产时的评估,产后出血的危险因素, 有效的预防 。 产后的出血量和生命体征的监测评估, 及时诊断,积极处理, 减少严重产后出血的发生, 减低孕产妇死亡。,评估-决策-实施 E-D-A,产前评估 四大出血原因:乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血障碍,转院。 临产前备血。 产程中建立静脉通道。 产后积极预防产后出血。,产时评估 产程各阶段发生产后出血的高危因素,措施: 及时转院; 开放静脉通道; 做好会阴保护,必要时行会阴侧切。 积极预防产后出血, 积极正确
11、处理第三产程;,产后评估 胎儿娩出后 发生产后出血的表现 胎盘娩出后 发生产后出血的表现,措施 1 .建立两条静脉通道 (一条应用缩宫素加强宫缩, 一条维持血容量)。 2. 积极处理第三产程: 3. 积极预防产后出血。 4. 做好生命体征的监测。,第三产程的积极处理,第三产程处理,期待 等待胎盘剥离 脐带未钳夹 胎盘自行娩出 在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激,第三产程处理,积极处理 在胎肩娩出后给予催产素 胎盘娩出后给药也可受益 提早钳夹和切断脐带 (45-90秒) 有控地牵引脐带 持续的张力,轻柔地牵拉 胎盘娩出后按摩子宫,Brandt手法,双手压迫和 按摩子宫,钳夹脐带的时间,延迟(459
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