163.)环磷酰胺逆转肾移植术后急性顽固性排斥反应一例--钟海利2.doc
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1、环磷酰胺逆转肾移植术后急性排斥反应一例钟海利1, 刘立民2(1.南昌大学第一附属医院药剂科;2.江西省人民医院药剂科)摘要:通过临床药师对肾移植术后急性排斥反应激素无效时的药物治疗实践,从肾移植术后急性排斥反应的诊断、分型与药物治疗等方面进行深入分析,探讨细胞毒药物环磷酰胺逆转急性排斥反应的免疫学机制与应用基础,总结环磷酰胺在肾移植术后急性顽固性排斥反应治疗及药学监护的有益经验,为肾移植术后急性排斥反应的治疗提供参考。关键词:环磷酰胺;肾移植;排斥反应急性排斥反应是肾移植术后最常见的一种排斥反应,术后3个月内的发生率约为30%,其中第1个月内最常见。临床上治疗方法主要有甲强龙冲击、抗体治疗和血
2、浆置换等。如果及时发现及时治疗,90%以上患者的急性排斥反应可以逆转。其中大剂量类固醇激素冲击治疗可逆转75%的首次排斥反应1。本文分析的是一例肾移植术后顽固的急性排斥反应,在经甲强龙和抗体治疗无效后,应用环磷酰胺成功获得逆转的病例。一、临床资料:患者,习*,女,54岁,体重59kg,身高159cm。患者因慢性肾功能不全(尿毒症期)在我院行同种异体尸肾移植术,术后甲强龙抗炎抗免疫三天,予以吗替麦考酚酯、FK506、强的松三联免疫抑制治疗。术后第五天,患者出现尿量减少,血肌酐值下降缓慢,尿常规示:尿蛋白(2+),B超示移植肾脏血流减少,阻力指数升高,临床考虑为“肾移植术后急性排斥反应”。治疗上,
3、在已使用三天甲强龙冲击的基础上,先后予以多克隆抗体ALG、ATG抗排斥治疗十天,辅以每三日行血透一次,均无明显效果。遂给予调整治疗方案,以环磷酰胺200mg,qd联合糖皮质激素抗排斥治疗。两天后患者尿量开始逐渐增多,血肌酐值稳定下降,急性排斥反应得到有效控制。二、用药分析:本例患者的急性排斥反应药物治疗中,在使用ATG效果不显著情况下,及时改用环磷酰胺,有效逆转了急性排斥反应、恢复肾功能,是治疗成功的关键点。1、从患者的病史特点来看,患者为肾移植术后出现急性排斥反应,经激素和多克隆抗体治疗后,尿量仍少、血肌苷值下降不明显,移植肾B超显示血流不畅、阻力指数增高,尿蛋白仍为(3+),双下肢水肿以及
4、存在低蛋白血症,是以肾病综合症为主要表现的急性排斥反应1。(1)在免疫分型上,移植后早期以细胞免疫为主,而在两周左右,开始出现血管性排斥反应,是体液免疫的表现。此例患者经过两周左右的治疗排斥仍未得到控制,两种免疫反应通常同时存在。(2)在病理分型方面,因患者可能同时存在细胞性和血管性排斥反应,表现在肾间质、肾小球和肾小管等病变2。细胞免疫在排斥反应中的损害作用是受体的T淋巴细胞应答,分化增殖,产生大量的致敏淋巴细胞。血管性排斥反应主要为体液免疫,损害作用主要是B淋巴细胞分化增殖,浆细胞合成并分泌抗体免疫球蛋白,可直接与间接地损害移植肾血管内皮细胞与基底膜等。(3)肾组织活检对于确定急性排斥反应
5、的免疫及病理分型是很重要的检测手段,但因损伤性肾组织病理活检患者难以接受,所以未做,主要根据临床表现和无创性辅助检查来作出诊断。2、从应用激素冲击效果来看,此患者的急性排斥反应为“激素无效型”;从抗体治疗情况及持续时间判断,患者体内可能已产生抗抗体,两周内不宜再行抗体治疗。结合免疫和病理分型以及治疗情况,针对细胞和体液免疫同时进行抗排斥反应,以杀伤淋巴细胞为主而产生免疫抑制作用的细胞毒药物环磷酰胺,辅之以非特异性免疫抑制的类固醇激素治疗是合适的选择3。3、烷化剂环磷酰胺为细胞毒药物,主要通过抑制免疫器官中DNA,RNA及蛋白质合成,从而杀伤免疫细胞和阻止其繁殖而抑制免疫反应4。主要的免疫抑制机
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