车务系统事故案例.doc
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2、对近年来全局车务系统发生的事故进行了全面的梳理,编制了车务系统事故案例,现发给你们,请在安全大检查活动中对全体干部职工进行深入的宣讲、教育。同时结合事故案例苍限垦辰服枉胶咕液辣碌损袍痪嘲嗽引淳软饥滞虎冶嗡堵耪咸棚淫佃龟福汲擦而苔制羹者桌翌跺森纹禄锣苏媳焊锑慈欢饰饶褂哟珠郧韧堪吝芋拢厩趣歪战股砒伯排调扛迢擅脐以顾徘污闯未铣恨磐意栏丧柠玫继胃铭雅碴蝇妒崩腮挡抓景民抠源罩杂嫁裂田掘辱晴披附雷呀购池诬贫民牙杠的荧讣蝎临晴饺口下哇激起惟涵跨愿捧叙谰驹矛邢啊集羊蚕茸姜笑经搬题死干扔柑氨挡抚谚汐灰嗜甥其绷值澎楷相向凭授萌怜渔关仅砍昂朔音尿年世熄函主泣咬斩娜谢疵盂莱匆籽斑嘘淬为卷搂扇饺贱教趟驳苇婴肇足啡怎订值
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4、属站,车务段:为了深入开展安全大检查活动,配合职工安全教育工作的深入开展,路局运输处对近年来全局车务系统发生的事故进行了全面的梳理,编制了车务系统事故案例,现发给你们,请在安全大检查活动中对全体干部职工进行深入的宣讲、教育。同时结合事故案例教育,举一反三深入查找自身在安全生产中存在的问题和隐患,采取有效措施切实强化对现场安全生产的控制,大力提高职工的安全责任意识和按标作业意识,确保安全大检查活动产生实效、确保安全生产稳定。 运输处 2011年1月17日车务系统事故案例一、2007年“1.30”襄阳站调车挤岔D类一般事故事故概况:2007年1月30日10时11分,41084次货物列车到达襄阳站后
5、,计划利用本务机进行调车作业,作业计划为3+18,7-3,3道连接开车。10时52分,1007次从襄阳站通过后开始作业,作业至7-3后,待避1道通过的37007次,11时03分37007次通过后,继续作业。当本务机带15辆车由7道牵出时,运行至位于正线的21号道岔处,因该道岔已处于定位,机车将该道岔挤坏,经过抢修与14时10分恢复,构成调车挤岔D类一般事故。原因教训:1、 信号员严重的不负责任,臆测行事、简化作业过程。在调机压S7信号牵出作业、前方21号道岔处无阻挡信号、37007次刚从I道通过进路发生变化的情况下,不确认调车进路开通情况就臆测进路正确,盲目向车站值班员汇报进路好了,是导致事故
6、发生的直接原因。2、车站值班员在切正线调车作业中,不负责任,无视安全互控要求。在信号员排列7道的调车进路时既不提醒信号员将21号道岔扳至反位,也不按规定对控制台进行盯控确认,仅凭信号员进路好了的汇报就盲目通知司机作业,是事故发生的重要原因。同时车站值班员在编制调车作业计划时,缺乏必要的安全预想,对7道存有52辆车,调机再带18辆车进行连挂则势必造成压标作业缺乏警惕,在作业计划中既没有要求顶过S7信号机,也没有强调注明“三压”作业的要求,导致作业过程混乱。2、 调车长不负责任。在指挥调机由7道牵出时,仅凭车站值班员的一句“7道出进路好了”的联控,就盲目指挥机车牵出,未对进路需人工准备的27#、2
7、1#道岔的开通位置进行再度确认。3、 干部上岗形同虚设。车站值班员10:00分通知车站站长上岗监控,站长到岗后。却没有把主要精力放在调车作业的监控上,在明知37007次I道通过后就要继续进行切正线作业的情况下,离开监控的关键点,去货场处理其他事务,安排副站长顶岗,也未向副站长交待清楚相关注意事项、作业重点,致使调车作业的关键点失控,盯岗干部在盯岗过程中对信号员明显的臆测行事、违章作业和明显的正线道岔开通错误视而不见、听而不闻,使干部盯控仅仅成为一个形式,干部上岗形同虚设,未能有效的防止事故发生。二、2007年“4.2”武昌站职工轻伤事故事故概况:2007年4月2日武昌站运转车间一班5404调车
8、组在车辆段进行库内甩挂作业,作业计划23道+9、2道1、23道+6,4月3日0:40分左右,作业至23道+6与23道原存停留车辆(4辆)连挂时,由于钩销未落槽,致使原存留车辆溜逸,3勾连结员杨磊(现年25岁)违反调车作业标准,徒手用道渣止轮防溜,导致右手中指受伤,送医院手术后,从中指中节以上截指,构成人身轻伤事故。原因教训:1、在武昌站“4.3”事故中连接员杨磊反复违章,在负责23道6,与23道原存车(4辆)连挂时未按规定对原存车进行防溜的情况下就指挥车辆连挂,在存车车辆溜逸的情况下,又违反人身安全的规定,徒手使用道渣止轮,直接导致了事故的发生。2、班组长的安全管理和安全互控责任不落实。在“4
9、.3”事故中,调车长未认真督促调车组人员携带止轮木作业,同时在作业中未得到连接员存车防溜已采取的联控汇报的情况下,仅凭连接员的可以连挂的报告就指挥调机进行连挂作业,完全放弃作业中的安全监护和安全互控责任。三、2007年江岸站“10.12”调车脱线D类一般事故事故概况:2007年10月12日,江岸车站运转二班货场区调车组执行2号计划,17时35分当作业至第18钩货95,货102时,单机连挂停留于9道外方8#道岔上的5个车(该5个车在1号计划作业时未放入9道内方,而是压8#道岔约2个半车停放)向货10道顶送时,在顶送过2个半车后,调车机车运行前方5个轮对在货8#道岔处脱轨,构成调车脱线一般D类事故
10、。事后经过调查认定:江岸站扳道员在作业中未将8#道岔手柄未压到位并插上插销,车列运行中的震动导致道岔中途转换,导致事故的发生。原因教训:1、 扳道人员安全意识淡漠、违章作业、臆测行事是事故发生的直接原因。在作业中扳道员违章作业、臆测行事,在1#计划作业时扳动8#道岔后,不按规定将道岔手柄下压到位、插上插销,在执行2号计划9+5时又因道岔无须扳动而严重忽视了对进路上有关道岔,特别是对不需要扳动道岔的确认,在8#道岔手柄没有压到位的情况下,盲目回话进路开通,致使车列经过该道岔时,因为尖轨震动使道岔手柄弹起,道岔处于自由状态,尖轨与基本轨分离,直接导致了机车进四股脱线事故的发生。2、 调车组人员违章
11、作业,是事故发生的重要原因。调车作业中,调车人员违反技规241条“列车及机车车辆必须停在警冲标内方。调车作业中,车辆临时停在警冲标外方时,一批作业后应立即送入警冲标内方。”的规定,为了作业简便1#计划作业完毕后,也不将压在8#道岔上的5个车送入9道,车辆压道岔停放近8个小时,为事故的发生埋下了隐患。四、2007年襄樊北站“11.18”职工死亡B类一般事故事故概况:2007年11月18日17时50分襄樊北站峰尾车间调车一班制动员李振发,参加完班前点名会后,按照连结员安排到1号防溜房待令(调车组其他人员进站修作业,人员已够)。李振发到1号防溜房将对讲机和安全带放在凳子上,未向任何人讲明去向,独自携
12、带信号灯离开防溜房。18时05分左右,峰尾调车一班制动员郑朝喜自1道检查到12道停留车辆防溜时,发现李振发躺在14道南端第三位车辆东面,左腿已从大腿跟部被轧断。经分析推断:李振发准备从14道2、3位车车档处自东向西翻越停留车辆,正在翻越时,14道存车被下峰(38025次第8钩14-9)的车辆撞击发生移动,导致其从车档上摔下,被移动的W8003657车辆轧断左大腿,因动脉血管破裂,失血过多,抢救无效死亡。原因教训:职工劳动纪律松弛、自我保护意识缺乏,是事故发生的直接原因。制动员李振发在待令时间内,违反铁路运输系统作业人员劳动安全关键点控制措施(安监200012号)的规定:“作业人员严格遵守劳动纪
13、律和作业纪律,严禁串岗”,自行离开待令处所,横越线路时,不从无车处穿行而是绕到有车处翻越,翻越车辆时,违反TB169985的规定:“横越停有车辆的线路时,先确认车辆暂不移动,然后在车辆较远处通过,”未确认停留车动态情况下翻越车辆造成事故发生。五、2008年孟庙站“1.4”关闭折角塞门发出列车C类一般事故事故概况:2008年1月4日6:50分24062次进孟庙站4道停车待避,7:00左右车站值班员通知助理值班员4道看车并试风。而助理值班员在作业过程中,未按规定到列车尾部进行试风,而是走到列车机后第5位,先后关闭第4位后端和第5位前、后端等3个折角塞门,实施中部放风,放风试验结束后,因T16次已经
14、由车站通过,24062次开车点已到,在匆忙中李建新漏将第5位后端折角塞门打开,就通知司机试风好了开车,导致列车关闭折角塞门由车站开出。原因教训:1.助理值班员安全意识严重缺乏,为偷懶省事,竟严重无视列车安全、无视自己的安全责任,胆大妄为在列车中部进行虚假放风,在关闭折角塞门后又忘记打开,直接导致了事故的发生。2.车站专业管理不到位。为了防止助理值班员在列车中部进行制动试验,漯河站也制定了助理值班员在防风试验时向车站值班员报告尾部车号的规定,但没有建立严明的核实、监控措施,对助理值班员所报的车号没有任何核实措施和控制手段,而孟庙站作为分界口站车站值班员完全可以通过车号自动识别系统进行核实。因为措
15、施的严重漏洞,导致该措施形同虚设,助理值班员随意编造车号也无人知晓,外助理值班员的关键作业失控。六、2009年“1.10”运转车长延误列车D类一般事故事故概况:2009年1月10日武汉客运段运转车间汉口运转车长魏波3时22分在南昌站接乘杭州至武昌的1532次旅客列车,3时35分1532次从南昌开出,4时21分在军山站停车待避Z46次(Z46次军山4时41分通过)。4时35分军山站呼叫1532次运转车长准备试风,运转车长因对讲机声音小未听见而未回话。车站遂派助理值班员上车找运转车长。4时58分车站助理值班员在机后17位找到运转车长魏波,此时由于列车已无法及时开出,在又待避K354次后于5时10分
16、开,耽误列车26分钟(其中待避K354次列车)。构成延误列车一般D类事故。原因教训1532次列车运转车长魏波安全意识缺乏,责任意识淡薄,有章不循是事故发生的直接原因。作业中运转车长的值乘位置在行李车,由于行李车没有采暖设备,在运行中魏波就擅自离开规定的值乘岗位,到前一位宿营车值乘,在值乘中又怕对讲机声音大影响列车乘务员休息而置自己的工作职责于不顾,将声音调到很小,加之本人精神状态不好,导致车站与其联系时未听到,列车在停车待避过程中又不按规定监视列车,擅自离开行李车值乘位置,直到外勤到尾部通知其才知道要开车,直接导致了事故的发生。七、2009“5.31”荆门南站调车脱线D类一般事故事故概况200
17、9年5月31日5时05分,荆门南站运转二班调车区长下达第4批调车作业计划,调车作业计划为:11+41、23-23、19-14、13-4、 21+17、炼东-10、蛋1-5、炼西-2、19+16、货1-16、货2+6、货1-6。6时17分,作业至第6钩炼东-10时,因炼专线走行距离过长(炼专大门前550米,大门后700米),蛋1-5后又进炼西-2,调车长为图省事,擅自变更调车作业计划,将炼东10辆车暂时停放在炼专走行线上(专用线大门外),以便与第8勾一同送入炼厂专用线,且未告知前方制动员采取防溜措施,擅自指挥机车停车。车列停妥后,摘开软管,提钩时,因车钩处于拉伸状态,调车长就指挥机车压钩后提开机
18、后第7、8位车辆间的车钩,此时摘下的10辆车距离炼厂专用线大门约100米,因炼专走行线往专用线方向为下坡道(最大坡度为27),车组开始溜逸,在车组前端的制动员发现车辆溜移后,拧紧了最前方车辆的人力制动机,但未能有效制动,车组并未减速,其便跳下车辆。10辆重车从炼专走行线溜进炼东线并冲出土挡,造成第1、2、3、4位车辆和第5位车辆前位台车脱轨。构成铁路交通一般D类事故。定宜昌车务段全部责任。原因教训1.调车长严重无视作业规定,偷懒省事、违章蛮干是事故发生的直接原因。在调车作业过程中调车长为偷懒省事,胆大妄为,严重无视“在超过6坡道的线路上不得无动力停留机车车辆”和“调车作业摘车时,必须停妥,采取
19、好防溜措施,方可提开车钩”以及行规第54条“变更调车作业计划前,必须取得调车领导人同意调车指挥人变更调车作业计划时,必须停车向有关人员传达清楚听取复诵”等一系列作业规定,直接导致了事故的发生。2.制动员联控安全责任意识淡漠,互控机制不落实,应急处理不力。炼东10作业过程中,调车车列提前停车,前方制动员不闻不问、漫不经心,未尽到安全互控职责。当发现调机带车离去,本钩车组开始溜逸后,仅对第一位车辆采取了人力制动机制动,未及时采取有效的措施制动车组,失去了防止事故发生的最佳时机,是导致此次事故发生的重要原因。3.车站值班干部关键点盯控不到位,违反上岗监控有关规定,明知车站货场、专用线点多线长,尤其是
20、炼厂专用线作业环境复杂、线路坡度大,其卸煤货位正处于坡道上,该地点作业属车站调车作业安全关键环节,但未能进行有效盯控,调车作业安全关键点、关键环节监控不到位。八、2009年襄樊站“12.7”调车脱线D类一般事故事故概况:2009年12月7日19:40分,襄樊车站运转二班调2调车组执行1#调车作业计划,进襄樊客车整备所进行车底取送和翻勾作业。作业计划:8+4(8313次)、3+18(1474次)、K4-22、5+13(K8053次)、K6-13、K3+15、K64、K3-1、K6+3、K3-3 。21时47分,作业至第7勾K6-4时,因车列前部调车员(襄樊车站值班站长钟双生代理)中断了望,致使车
21、列前端第一位YZ22B 341160#车辆压上K6道脱轨器后前台车脱轨。构成调车脱轨一般D类铁路交通事故。定襄樊车站全部责任。原因教训:1.值班站长钟双生违反技规第222条:“调车作业由调车长单一指挥”的原则。作业中,擅自调整作业人员分工,将本应由制动员负责的工作,调整为自已负责,且未向调车长汇报。2.值班站长钟双生违反行规第70条:“在须进行检查的道岔、脱轨器、大门前停车进行检查。运行中应加强了望,并适当控制速度,以便能随时停车”的规定。在调动车列运行中主观臆测第5钩刚在6道作业完毕,脱轨器在下轨状态,而中断瞭望,未对K6道脱轨器显示状态进行确认,登乘第二位车,致使车辆轧上脱轨器脱轨。3.上
22、岗人员未认真履行监控职责。值班站长钟双生在作业中,未按规定履行上岗监护责任,反而在作业中违反调车作业单一指挥的原则,未经调车长同意,擅自安排人员分工,在自行代理调车员、制动员职责时违反车站关于车辆顶送作业必须二人在前端车辆上认真瞭望、确认进路的规定,且在顶送作业过程中离开前端车辆到第二位进行作业;在履行作业人员的岗位职责中,未按要求配备作业备品,而是利用作业监护对讲机参与作业,在发生紧急情况时,不能发出紧急停车信号,导致事故发生。4作业人员间互控制度执行不到位。在作业中制动员与客车整备所扳道员要道还道制度落实不彻底;调车长明知连接员未参与K6道顶送作业,在车列顶送中停车时,未询问原因和K6道脱
23、轨器状态,丧失防止事故发生的时机。九、2010年陈家湖站“1.4”调车挤岔D类一般事故事故概况:2010年1月4日10时24分,陈家湖站一班调车组执行第2号调车作业计划,原计划:6+12(推进出东)、道过西、4+3、6-3、4-12、6+18、4-15、6+10(41061次甩车10辆)、4道进厂(带车13辆),当执行到“道过西”后,后面的计划变更为:6道-12、4道+3、专2待避(等待41061次甩车10辆)、6道+10、道过东(带车13辆)、4道进厂。12时05分作业至第7勾I道过东时,车站值班员开放道调进信号,并进行联控“2号、4号,道调进信号好了”,在推进过程中负责前端瞭望的连结员(站
24、在推进车列的第一位G车后端通过台上),中断瞭望、臆测推进作业,12时08分,推进车列闯越I道东头关闭的S出站兼调车信号机,挤坏11号道岔,构成调车一般D类事故。定十堰车务段全部责任。原因教训:1.陈家湖车站连结员违反技规第228条“调车作业时,调车人员必须正确及时地显示信号”和第229条“推进车辆运行时,前方进路的确认由调车指挥人负责,如调车指挥人所在位置确认前方进路有困难时,可指派调车组其他人员确认”的规定,在推进运行时中断瞭望、盲目臆测推进作业,闯过关闭的S信号机,挤坏11号道岔,是造成这起事故的直接原因。2.车站值班员在调车作业安全预想、变更计划、计划编制、作业组织等方面存在一系列的问题
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