2017年枣庄市临床助理医师《消化系统》考点之急性肠梗阻(4).doc
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1、 医学考试之家论坛()2017年枣庄市临床助理医师消化系统考点之急性肠梗阻(4)第四节 疝源性肠梗阻一、原因1.先天性病源性肠梗阻先天性腹内疝一般具有典型的疝环、疝囊、疝内容物等典型结构。如先天性发育不良所致的小肠系膜裂孔、胃结肠系膜裂孔、阔韧带裂孔、横结肠系膜裂孔、闭孔裂孔等,均为先天性腹内疝的发生基础。(1) Littre疝:最常见,它是指嵌顿性疝中嵌顿的小肠为小肠Meckel憩室。Meckel憩室系小儿常见的消化道畸形,系胚胎期卵黄管退化不全所致。憩室多位于距回盲部100cm以内的回肠上,口径12cm,憩室腔较回肠腔稍窄,长度110cm。据报道Meckel憩室发病率为2%,其中仅3%4%
2、有临床并发症,多发生于婴幼儿。肠梗阻是小儿Meckel憩室的常见并发症,约占16%,仅次于便血(占43%)。表现为原因不明的急性小肠梗阻,引起肠梗阻的原因:憩室较长,约12. 0cm,直径约与正常回肠相仿,盲端残余索带与肠系膜粘连,形成回肠成角梗阻,或因重力作用致肠扭转梗阻;憩室顶端的纤维束与脐部相连引起内疝,或以束带为轴心,造成周邻肠管旋转受压或缠绕而梗阻;反复憩室炎症、渗出,导致周围肠管粘连梗阻。小儿Meckel憩室常因并发症肠梗阻而来急诊,而并发症的出现影响临床医师对原发病的诊断,甚至误诊或漏诊而延误治疗。当临床出现无法解释的肠梗阻时应考虑到本病可能。(2)肠系膜裂孔疝:肠系膜上存在异常
3、裂孔是发生内疝的重要原因之一。可为先天性发育异常,也可由手术失误造成,其中先天性发育异常占绝大多数。而较大的裂孔不易发生内疝,孔径较小的小肠系膜裂孔在系膜较长肠管自然蠕动时,即可进入疝孔;或在暴饮暴食、体位突然改变、腹内压升高时,肠管更容易滑入肠系膜裂孔形成内疝,导致不全或完全肠梗阻,有时随肠管的滑进滑出可发生间歇出现的发作性或慢性腹痛。(3)小网膜囊病:包括Winslow孔疝、横结肠系膜裂孔疝、肝胃韧带裂孔疝、胃结肠韧带裂孔疝。Winslow孔疝为腹腔脏器经Winslow孔进入小网膜囊所形成;横结肠系膜裂孔疝为肠管从缓解肠系膜裂孔疝入小网膜囊;肝胃韧带裂孔疝为肠管从小网膜的裂孔疝入小网膜囊内
4、;胃结肠韧带裂孔疝为肠管从胃结肠韧带裂孔疝入小网膜囊内。以上四种小网膜囊内疝的具体原因与肠系膜裂孔疝类似,包括肠系膜过长肠蠕动异常、腹内压增高、突然变化体位等相关。(4)十二指肠旁疝:十二指肠旁疝又称腹膜后疝,分为左侧十二指肠旁疝和右侧十二指肠旁疝,主要与十二指肠周围的许多不同隐窝及中肠发育过程密切相关。由于与肠系膜上动脉关系密切,因此多伴有血运障碍。(5)盲肠旁疝:发育过程中回盲部形成三个隐窝,即回盲上隐窝、回盲下隐窝、回盲后隐窝,如果回盲部隐窝过深,在腹内压增高的情况下可使小肠突入其内,形成内疝,并造成不完全性肠梗阻。与先天性发育相关的腹内疝还有乙状结肠间疝和膀胱上内疝等,不做赘述。2.后
5、天性病源性肠梗阻后天性腹内疝多发于腹部手术术后,任何腹部手术后均可导致不同程度的腹腔脏器之间,脏器与腹壁的粘连带而形成间隙,增加了腹内疝的发生率。粘连带是构成疝环的重要成分。二、临床表现与辅助检查腹内疝的起病隐匿,临床表现不典型,多在引起肠梗阻后为患者及家属所重视。任何腹内疝都先引起单纯性肠梗阻,甚至进一步发展引起绞窄性肠梗阻。当肠梗阻发生时,腹痛多为突发性,逐渐加重伴恶心、呕吐、腹胀及便秘,肠鸣音亢进,腹部局限性隆起,触及压痛性包块。出现肠绞窄,肠坏死,可有腹膜炎体征,肠鸣音消失,呕吐血性液体及腹腔穿刺为血性液体,严重者可出现感染性休克。对具有上述典型临床表现起病的病人,尤其是腹痛剧烈难以忍
6、受者,应高度警惕本病。肠梗阻的临床表现较简单,但根据梗阻的部位不同变化较多。三、辅助检查疝源性肠梗阻的辅助检查包括:1.血常规单纯性肠梗阻早期变化不明显,随着病情发展,由于失水和血液浓缩,白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容均可增高。2.血生化血气分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐等变化,可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况。如高位梗阻时,呕吐频繁,大量胃液丢失可出现低钾、低氯与代谢性碱中毒;低位肠梗阻时,则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒。3.尿常规由于血液浓缩可使尿比重增高。4.呕吐物及粪便呕吐物和粪便检查,有大量红细胞或隐血阳性,应考虑肠管有血运障碍。5.立位腹X线平片腹部立位X
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