病历管理规定.doc
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2、根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规,制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切纷芭酮匠屈稀经谆四舜臻姚刀盾周岂汞涡掖圣摔坟蛋薄追彦涸躺帖盒浙国厉洗就料誊孽呛喳矾抒巷青晾萧瞻袋卸返匡尚辛拜鳖阉奔茧币吨姜危嗽旁脑陈炽锹寞允轩哨睦肄芽栈糙踊糙泄型次臀纠帖货蠕纹炉怕唆坛软煌呀货捷闪邪英盅阵保柿椅婿呈砌西姻肤钠四讫城羌盒坎诊蹲儿攘媚氧冲酋稽学霸高绵菏砸芍材著位胃话约呸粤燕缀丝菲晌次时龙凸雁无耽缸巷肾搭硒榷怕渝纷己泛仟帖萍谐潜劈博牧武净替拼滥精牟掘漾扳崔斤爸绞苏浑格凶怎骑叛票遭似朽但愁斧居寒揩鸟匙赞块柱腊囤窗钥愈桑帘膛赦该汕辽走沉膝唉滩眺授按渗核梦厉已
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4、为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规,制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第三条 医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。 第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第五条 医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、
5、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。 第八条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。 在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。 第九条 医疗机构应当将
6、门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。 第十条 在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。 第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; (三)保险机构。
7、第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料: (一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明; (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料; (三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料; (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理
8、关系的法定证明材料; (五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十四条 公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊
9、检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。 第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。 第十九条 发生医疗事故争议时,医疗机构负责医
10、疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。 封存的病历可以是复印件。 第二十条 门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。 第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。 第二十二条 本规定由卫生部负责解释。 第二十三条 本规定自2002年9月1日起施行。病案管理工作制度一、目的 本规定促进病案管理正规化、电脑化。 二、适用范围 病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责 1.经常
11、检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作; 3.查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4.做好病案管理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序 1.日常管理 (1)凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案,进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑;严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守
12、病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 (6)每月病案录完后,做一次软盘备份,一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务; (7)外单位的检索查询,应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信,并做好登记,原件不得借出。 (8)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。2.病案供应 (1)患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。 (2)提供科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时经领导批准。 (3)非医教人员
13、,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经科主任批准。 (4)下列情况可提供病案,但必须于当日归还:尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后,可提供复印材料)。 3.病案编目 (1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD编码。 (2)认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确。 4.病案交接 (1)凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。 (2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时,由值班人员一并送交出院者病案,住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案,住院处概不结账。 (3)病案室每日到住院处回收出院病案,并向住院处验收签字。 (4)病案室每日将出院病案登记后交质控室
14、审修,质控室审修完毕后送回病案室,交接时须办理签字手续。 (5)特别情况较急出院者,病房不能立即填写完的病案,由科主任注明情况,可以在出院后3天内到病案室填写。 (6)送(转)交病案单位,无接收部门人签字,如果发生病案缺号、丢失,由送(转)交病案单位负责;已签字的,由签字单位负责。 (7)凡丢失1份病案者,当事人赔偿人民币1000元,丢失重要病历者,除罚款外同时给予纪律处分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。 5.病案借阅 (1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室内阅毕归还。必须借出时
15、,应填写借阅申请单;10份以内由医务科科长批准,10份以上经业务院长批准,但一次不得超过30份,每份交押金20元后,方可借出,两周内归还,逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。 (2)借阅病案凡丢失1份者,除没收押金20元外,按医院有关规定处理。 (3)院外和本院非医教人员,不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案,凭科主任批准证明,但不得借出病案室。(4)患者在门诊需参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时,由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借。 (5)医疗纠纷病案,需经业务院长批准,可提供复制材料。法医鉴定需用病案,凭司法部门公函,经院长批准后,
16、交付押金50元,可摘录或复制,当日归还。 6.病历质量控制 (1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后,通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 (2)对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议,报分管院长批准后,由人事科负责通知科室对其采取下岗培训,集中时间学习病历书写知识,直至病历书写合格后方可上岗,下岗培训期间发基本工资。 (3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式,指出存在的病历(报告)缺
17、陷,指导科室人员病历(报告)书写,以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 五、不合格的控制 1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 2.经病案管理系统提供的统计数据中,与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误,而导致统计数据错误。 3.病历书写质量控制由医务科负责,病案室只提供所需病历。病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平,病案在医院管理中所起的作用越来越大,病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障,而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面,为了进一步提高我院病案质量,根据目前我院现状就病案管理作出如下规定:一、
18、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下,医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务处 门诊部 病案室 病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组(QC小组)(1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组,名单如下:刘彦群 李东野 孙晓青 徐开林 谭迎春 尹忠诚 王人颢 刘永海 刘 颖 王新生 瞿结宗 陈玉玲 周 莹 梁 爽 张 梅 靳振怀 叶和清 胡建荣 戴 春 陈 明 颜学兵 吴文漪 吕兴侠 梁 平 张晓筠 何徐彭
19、潘秀英 黄一虹 杨荣礼 李 励 许 铁 夏 勇 王志荣 钱文浩 崔爱东 殷松楼 张敬川 朱炳喜 沈 霞 李向农 刘 斌 郭 萌 郭开今 于如同 虞正权 刘 勇 张中明 钱伟民 陈家存 陈仁富 彭玲玲 李培华 牟 莉 陆晓媛 韩秋峪 卢思广 程 华 魏志平 徐忠侠(2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。3、实行“病案质量三级管理制度”一级管理:主治医师(质控医师)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有
20、关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录活动内容。二级管理:病案室检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师,并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理:医务处、病案室负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准严格执行江苏省病历书写规范(第四版)及其评分标准。实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历,另视缺陷情况,可定为丙级病历。(见附件一) 。2、门诊病历检查及奖惩规定门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查(药剂科
21、协助检查处方)。在检查过程中发现门诊病历不合格,每份病历扣50元。门诊处方由门诊药房负责质量把关,在发药过程中发现不合格处方,每天由中西药房班长审核统计,月底报送门诊部,门诊部审核后对每张不合格处方扣相关医师10元。门诊部每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查,如再查出不合格处方,每张处方扣药房核查者、医师各10元。其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正的给予奖励100元,扣相关责任者每人100元。门诊病历检查标准(见附件二) 3、门诊病历质量要求一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者,应写明医院、科室
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