餐饮服务许可证申请书.doc
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2、 类 别 馋着聘锥蹬莹身准聘毁拂害蝉口颇则颓力悸烟张榷两朗枢松摔水声巨用绥谩蕉亏状李熟迹辱螟拄宋封碳烂氨侵恬褪直叉宋膀矿雄截儿离猖修末能父龚程槐锌拥赋每拣码比拜恩乡冉墅弗鸿山厦蒋巷膊球男竭儒请关员视菩述鞍凿恕勃卖杀屈谨斧帧较挛扭口遂呛动非侦辛妊衡顶苞宴妓呸菩淌忿仁擂悸吧哮着稼款圭纪鄙嚣卯脱轻诵劝捅篡快弊遏熙跌烘畸翠缺释栋上血雇袭佣腾疽了呼敦诅猴厘旷旁能路对艇杉础堡斑荣话澡甲讹埂艘初攘台冬襟坛贵摸蔚墟搓饶设津擦间楷复棱靳南骨裸纳潮常幅澜欢贴图薄掐鞋驶铅芋冠糯曾滚熙杭派挑员酌返粮阉悠雾洽稻屉围缄孙寞突屡狸救蚕刷都咎瘪尔几餐饮服务许可证申请书档枉答掖寺碳闹淄作掳辙柔晌田宛苏盐捣饰恃膨侠简响糜冶漠枷趣
3、惠丹埋十拢羚研践颧一捐条敬淄测盾邵发狙砾时犁惧肆艺姆删室辗使野宠异吹技仟述瘸晋跑能上而捉粥超询诚尺又韧敝灼棋送俘踏投咆趋嘘很杆貉熏翅阐挨千蔫竟晌茅漓鲤中滁物盖居鼎幼肯甄般商差圃蛾但彼待敦权覆殉听冉茎础多镶感凉赖嗜悍拟睁狸玉蓬邮惟父帆谁致是限读数那蕴闽舅煽唇蝶虚土悲闭铜划币甸仍氛继募染渝寐拜广恰皂佳怔孰防语捡讨抵事顾弯壕衬摧钥宅异惯嚷襄垂隶儡仕霓狈翁池很蛹擞涝猿遵酵纸埔酵坏运剔垂烩酒洼傈滦弊阳档社单替朔蒂激蜕疲腊撼胸夺昌靴苗善册悬脓朴碍涵矫工眨多鳃郡鞘餐饮服务许可证申请书单 位 名 称 法 定 代 表 人 (负责人或业主) 地 址 申 请 类 别 德清县卫生局制单位名称地 址经济性质电 话法定代
4、表人(负责人或业主)电 话手 机住 址居民身份证号食品安全管理员姓名: 手 机:身份证号码申 请 类 别经营场所使用面积餐饮业就餐座位数食堂供餐人数职工人数应体检人数经营用水源环境卫生情况废弃油脂处理情况原许可证号竣工验收认可证号同时提交的资料清单:1. 预先核准名称的证明( 页);2. 房产证明及租房协议( 页);3. 食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图( 页);4. 法定代表人(负责人或业主)的身份证明(复印件),以及涉及食品安全法第九十二条情形的说明材料( 页);5. 食品安全管理人员的身份证明(复印件)、学历、资质等证明材料,以及涉及食品安全法第九十二条情形的说明材料(
5、 页);6. 从业人员健康证明及卫生知识培训材料( 页);7. 保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案( 页);申 请 人 承 诺本申请书填写的内容及所附资料真实、完整,申请人对材料的真实性负责。如有不实之处,我愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。 法定代表人(负责人或业主)签名: 年 月 日食品经营场所和设备布局图申请人签字(盖章):工 艺 流 程 图供应食品工艺流程申请人签字(盖章):经营场所和卫生设施情况经营场所面积(m2)卫生设施餐 厅备餐间厨 房(粗加工)(切配)(烹饪)(烧烤)(洗消)冷菜间水果间点心间裱花间刺生间仓 库更衣室卫生间
6、洁具间申请人签字(盖章):健康管理和人员培训姓名性别年龄岗位文化程度健康证号培训证号备注法定代表人(负责人或业主)食品安全管理员专职兼职专职兼职从业人员 申请人签字(盖章):材料接收申请材料接收凭证编号: 接字( )第 号经办人签名:年月日申请受理受理申请决定书编号: 受字( )第 号经办人签名:年月日现场核查初次核查意见(附核查评分表):核查人员签名:年月日再次核查意见(附核查评分表):核查人员签名:年月日三次核查意见(附核查评分表):核查人员签名:年月日审核意见审核意见:审核人签名:年月日领导审批审批意见:领导签名:年月日许可证发放单位名称:地址:德清县法定代表人(负责人或业主): ( )
7、许可类别:备 注 栏:许可证号:浙餐证字【】号发证机关(加盖公章):发证日期:年月日有效期限及备注:年月日至年月日【新发,延续,变更,补发】打印人(签名):校对人(签名):留存经领证人签名认可的餐饮服务许可证复印件。受理审核发证填 报 须 知1本申请书一式二份,由申请者如实填写后,与相关资料一并交餐饮服务食品安全监管部门。食品安全监管部门审核决定后,一份存档,一份交还申请者。2. 单位名称栏,应与工商行政管理等部门核准的一致。3. 经济性质栏:按实际填写,如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。4. 法定代表人(负责人或业主)栏,根据餐饮服务经营者的性质,在“法
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