美国社区高血压管理临床实践指南解读.ppt
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1、美国社区高血压管理临床实践指南解读,周子华 华中科技大学同济医学院 附属协和医院心内科,1.简介 2.流行病学 3.黑人(非裔)患者的特殊问题 4.高血压的定义是什么? 5.高血压的分类有哪些? 6.高血压的病因 7.高血压的诊断 8.患者评估,9.体格检查 10.辅助检查 11.高血压治疗目标 12.高血压的非药物治疗 13.高血压药物治疗 14.对不同降压药物分类的简要评价 15.难治性高血压的治疗,概 况,美国高血压学会(ASH)和国际高血压学会(ISH)于2013.12.17发布,比JNC8提前一天; 内容精炼,全文仅13页; 包括以下15个方面的内容:,1 简 介,大约三分之一的成人
2、患高血压,高血压是最常见的慢性病。 多数高血压患者伴有其他危险因素,如血脂异常、血糖异常、早发心血管病家族史、肥胖和吸烟。 高血压患者中血压控制良好的不足一半。,2. 流行病学,血压水平与心血管事件、卒中和肾病风险密切相关。 血压在115/75 mmHg左右风险最小。 在115/75 mmHg以上,收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg,心血管和卒中风险加倍。 高血压发病率高和两种现象有关:老龄化和肥胖增加。某些地区,盐摄入过多也是重要原因。 风险和收缩压升高相关,收缩压高是老年人心血管和卒中事件和肾病进展的主要危险因素。50或60岁之后,舒张压可能会下降,但收缩压一直升高,随年龄
3、增长收缩压升高而舒张压下降反映了动脉硬化进展。,4 高血压如何定义?,大多数指南推荐高血压的诊断标准为收缩压140 mm Hg或舒张压90 mm Hg,或两者都有,并重复测量证实。收缩压特别重要,是多数患者的诊断基础。 这个标准适用于所有18岁以上的成人,目前认为对于80岁或更老的患者150 mm Hg也可接受。 这些定义基于主要临床试验的结果,表明血压降至本水平的益处。尽管理想血压是115/75 mm Hg,但没有证据支持将高血压控制到个水平有获益。 对于较年轻者(18至55岁),没有足够的证据表明将高血压定义到140/90 mm Hg以下的水平(例如130/80 mm Hg)和更积极控制血
4、压有益。因此指南往往对所有人(不超过80岁)都应用140/90 mm Hg的标准。不过医生可以考虑对于治疗耐受良好的年轻人控制到更低的目标值。 有些指南推荐糖尿病或慢性肾病患者130/80 mm Hg的诊断值。然而,临床益处并不明确,因此这些患者应控制在140/90 mm Hg。,5. 高血压如何分期?,收缩压120和139 mm Hg之间,或舒张压80和89 mm Hg之间,可以称为高血压前期。高血压前期不应该使用降压药,而是提倡生活方式改变以期延缓或阻止发展为高血压。 高血压1期:收缩压140-159 mm Hg或舒张压90-99 mm Hg。 高血压2期:收缩压160 mm Hg或舒张压
5、100 mm Hg。,6. 高血压的病因,1、原发性高血压 成人大约95%是原发性高血压(primary或essential hypertension); 原发性高血压病因不详,目前在研究遗传和环境因素。 环境因素包括盐摄入过多、肥胖和不动的生活方式。 有些遗传相关因素包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统活性过高以及盐敏感性高血压。 高血压的另一个常见原因是主动脉随年龄增长而僵硬。这导致单纯收缩期高血压,特征为SBP升高,DBP常正常,主要见于老年人。 2、继发性高血压 大约占高血压的5%,可以发现高血压的病因,有些可以治疗。 主要类型包括慢性肾病、肾动脉狭窄、醛固酮增多、嗜铬细胞瘤
6、和 睡眠呼吸暂停。 简单的筛查方法见后。,7. 高血压的诊断,血压测量可以用传统的血压计加听诊器或电子自动血压计。首选电子血压计,因为其重复性优于传统方法,不受技术和观察者偏倚影响。 首选臂式袖带,避免应用腕套和指套。手臂袖带的的正确大小很重要(特别是对于臂围32 cm者应用更宽的袖带)。 初次检查,应测量双上臂血压;如果有差异,今后应测量高的一侧。 测量血压应避免憋尿;患者坐位时应背部受支撑,双腿不交叉5分钟;测量血压的手臂应和心脏在同一水平,手臂置于桌子上。 最好测量2次,间隔1至2分钟,应用平均值。 测量立位血压(常在站立1分钟和3分钟后)可检查姿势的影响,特别是对于老年人。,7. 高血
7、压的诊断,一般来说,高血压的诊断需要另一次就诊的证实,通常和首次测量间隔1至4周。但如果首次血压非常高(例如收缩压180 mm Hg)或不能复诊,在首次发现高血压即可诊断并开始治疗。 对于测量血压经验不足的卫生工作者,必须给予适当的培训来掌握这种重要的技术。 有些患者诊室血压升高但其他情况下正常。这常被称为白大衣高血压。如果怀疑这种情况,考虑取得家庭血压数据(见后)来明确。另一个方法是应用动态血压监测。 家庭血压测量有益。电子血压计更简易,可能比传统血压计更可靠。超过5到7天血压的平均值可以指导诊断和治疗决策。,BEA Confidential. | 9,8. 评估患者,通常,高血压仅是多种心
8、血管危险因素之一。 开始治疗高血压前,应该对患者进行更细致地评估,主要包括:个人史、体格检查和辅助检查。 病 史 询问先前的心血管事件,它们常提示将来的风险增加,可以影响高血压药物选择,需要更积极治疗全部心血管危险因素。还要询问患者先前是否有被告知有高血压,以及对曾经用药的反应。重要的既往史包括: I卒中或TIA或痴呆。为什么重要?药物类型首选ARB或ACEI、CCB和利尿剂,以及他汀和抗血小板药物。 II冠心病,包括心肌梗死、心绞痛和冠脉血运重建。为什么重要?首选beta阻滞剂、ACEI或ARB、他汀和抗血小板药物(阿司匹林)。,BEA Confidential. | 10,III心力衰竭或
9、提示左心室功能不全的症状(气短、水肿)。为什么重要?首选ARB或ACEI、beta阻滞剂、利尿剂和螺内酯。对于收缩期心力衰竭有些药物要避免,如非二氢吡啶类CCB(维拉帕米、diltiazem)。 IV慢性肾病。为什么重要?首选ACEI或ARB(两者不能同时处方)、他汀和利尿剂(如果GFR 30,可能要用泮利尿剂),如果有蛋白尿,血压治疗的目标值可能更低(130/80 mmHg)。注意:对于严重的肾脏疾病,有些药物的应用可能需要肾脏病专家的经验。 V外周血管病。为什么重要?可能提示冠脉循环或脑循环也存在严重的血管病。戒烟至关重要。多数病例需要应用抗血小板药物。 VI糖尿病。为什么重要?常合并高血
10、压,心血管事件风险增加。应该使用ARB、ACEI等药物,特别是合并蛋白尿或慢性肾病时。血压的控制对这类病人特别重要,常需要合用CCB和利尿剂。 VII睡眠呼吸暂停。为什么重要?这类病人需要特殊治疗,并且这些治疗除了改善疾病本身,还可能改善血压控制。,BEA Confidential. | 11,8. 患者评估病 史,询问其他危险因素。为什么重要?危险因素可以影响血压目标值以及高血压的治疗选择。因此要知道年龄、血脂紊乱、微量蛋白尿、痛风,或高血压和糖尿病的家族史。吸烟是一种必须关注的危险因素,要指导患者戒除这种危险的习惯。 询问合并用药。有些常用的药物(与治疗高血压无关的)可以增加血压,可能的情
11、况下尽量停用。其中有治疗关节炎和止痛的NSAID,有些三环类或其他类抗抑郁药,老式的大剂量口服避孕药,偏头痛药物,和感冒药(伪麻黄碱)。另外,有些病人可能吃草药,民间药物,或毒品(例如可卡因),这些也可以升高血压。,8. 患者评估病 史,8. 患者评估体格检查,首诊全面查体非常重要; 测量血压; 记录患者体重、身高,计算BMI,这有助于设定减重的目标值,并且是否肥胖影响高血压的选择。应该注意心血管事件,包括卒中,可能在瘦的高血压患者反而高于肥胖者。 腰围。这有助于确定患者是否有代谢综合症或有2型糖尿病风险(独立于体重)。男性102 cm或女性88 cm风险高。 心力衰竭体征,其诊断对降压药选择
12、有很大影响。注意左心室肥厚、颈静脉扩张、肺部罗音、肝脏增大,和外周水肿。 神经系统检查,可能会发现既往卒中的体征,从而影响治疗选择。 眼:尽量检查眼底,有无高血压或糖尿病改变,以及眼周的检查如黄色素 -破,吗 瘤。 脉搏:检查脉率重要;如果脉搏减弱或消失,提示外周动脉病。,BEA Confidential. | 13,8. 患者评估辅助检查,血液检查:主要包括:电解质(钾升高提示肾病,特别是肌酐升高时;降低提示醛固酮过多)、血糖血脂(血糖升高应查糖化血红蛋白)、 血清肌酐和血尿素氮、血红蛋白/红细胞压积(有助于发现高血压和心血管疾病外的问题,如镰刀细胞贫血和慢性肾病贫血)、肝功能检查(有些降压
13、药可能影响肝功能,肥胖患者可能患脂肪肝) 尿液检查:白蛋白尿(与心血管事件增加有关)、红白细胞(阳性提示尿路感染、肾结石或其他严重泌尿系疾病,包括膀胱肿瘤) 心电图,有助于发现:继往的心肌梗死或左心房和左心室肥厚(靶器官损害表现,提示需要严格控制血压);发现心律失常,如心房颤动(提示选用某些药物)或心脏阻滞(某些药物可能禁忌,如beta阻滞剂、减慢心率的CCB)。 超声心动图:有助于诊断左心室肥厚,对于怀疑心力衰竭的病人可以检查射血分数,然而并非高血压患者的常规检查。,9. 治疗总目标,I治疗目标是控制高血压,处理所有心血管疾病危险因素,包括血脂异常、糖耐量异常或糖尿病、肥胖和吸烟。 II对于
14、高血压,收缩压治疗目标通常为140 mmHg,舒张压90 mmHg。过去,指南推荐糖尿病、慢性肾病和冠心病目标值130/80 mm Hg,然而缺乏证据,因此140/90 mmHg应该作为通用标准,不过目前有些专家仍然认为慢性肾病合并白蛋白尿的患者目标值应130/80 mmHg。 III140/90 mmHg的目标值有无例外?有些临床试验提示80岁或更长者,收缩压150 mmHg有很强的心血管和卒中防护作用,因此对于这个年龄组推荐血压目标值150/90 mmHg。几乎没有什么关于50岁以下患者高血压目标值的临床证据。这个年龄组舒张压可能很重要,因此应优先考虑降至90 mmHg。另外,对于年轻人可
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