老年糖尿病管理的现代观.ppt
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1、老年糖尿病管理的现代观,中国医大附属第一医院内分泌 张 锦,内 容,高血糖对老年患者的危害 心血管疾病 感染 手术与重症 血栓形成 脑 低血糖对老年糖尿病危害 低血糖的诊断 与心血管功能 与认知功能 与眼 与肾脏 老年糖尿病药物选择,一. 高血糖对老年患者的危害 心血管疾病 感染 手术与重症 血栓形成 脑,高血糖与心血管疾病,急性高血糖: (1)减少冠状动脉血流 (2)导致心肌缺血,梗死面积增加 (3)导致心肌细胞的死亡 (4)儿茶酚胺升高,血压升高 (5)心肌电生理的变化 (6)QTc间期的延长 餐后2h血糖15mmol/L有相同的影响,高血糖与血栓形成,炎症,血管内皮功能,高血糖与血栓形成
2、 急性高血糖4h增加2型糖尿病血小板的活性 高血糖状态导致凝血状态的变化,促进血栓的形成,纤维蛋白原,PA1活性的增加,血小板活性增加,促进血栓的形成。 急性高血糖血管的炎症变化 (1)体外培养的单核细胞髙糖 33mmol/L 6h 增加IL-6,TNF-a水平NF-kB活性增加 (2)急性冠脉综合征,证实扩展坏死的面积,心衰发生或加重 高血糖与内皮功能 血糖变化影响血管内皮功能,以血流动力影响血管内径大小,血糖5.616.7mmol/L内皮功能下降,前列腺素E1(凯时)的抗血栓作用,前列腺素E1通过三个方面来改善糖尿病大血管,神经症状: 1、抑制血管内皮细胞增生,改善毛细血管重构。 2、通过
3、cAMP降低Ca2+的浓度,导致血管扩张;降低TXA2,ET-1,间接的增强血管舒张功能。 3、抑制血小板聚集,增加红细胞变形能力,改善血液流变学,氧自由基 血管内皮细胞增生,毛细血管 重构,前列腺素E1,减少,PGI2/TXA2平衡 ET-1含量,血管 舒张功能,调节,血小板聚集 红细胞变形能力,血液流变学,改善,增强,改善,增加,抑制,改善微循环 增加组织供血供氧 有效治疗微血管病变 静息痛、间歇性跛行、 麻木、冷感,作用机理,降低,抑制,高血糖与医院内感染,糖尿病是医院感染危险因素之一 HBA1c对判断糖尿病是否为感染高危人群更具有特异性 感染组 非感染组 HBA1c 9.68+-2.3
4、8 6.35+-2.38 P0.05 HBA1c可作为院内感染高危因素之一,相关性高于空腹血糖,糖尿病机械性通气与感染,正常人气道分泌物无葡萄糖分离 ICU机械通气,糖尿病者呼道分泌物有糖 分泌物细菌检出率增加2.4倍, 胸片有更多的病灶,ICU住院延长 住院患者25%合并糖尿病, 平均血糖=12.2mmol/L时感染发生率较高,糖尿病是院内感染的重要危险因素,抗生素不能预防感染,滥用导致菌群失调 糖尿病感染与血糖呈正相关 侵袭性医疗措施在客观上糖尿病感染机会 年龄长60岁,病程长5年易患院内感染 住院时间延长,获得感染机会多 危险因素:年龄长,病程长,住院长,血糖控制差,有创处理,用抗菌多,
5、糖尿病围手术期血糖处理(1),糖尿病本身潜在的大小血管并发症可显著增加手术的风险 手术应激可使血糖显著升高 伤口愈合延迟 糖尿病病死率增加 强化治疗组血糖12mmol/L,感染率下降46%,住院死亡率下降34%,糖尿病围手术期血糖处理(2),重症头3天血糖4.48.3为宜 病情稳定4.46.1,败血症可获最好效果 外科手术后血糖5.58.3深部感染率最低 美国心脏病外科学会:围手术高血糖是并发感染的独立预示因素,血糖8.3mmol/L病死率低 中小手术术后血糖维持5.011.0之间为好,高血糖和大脑,脑对高血糖的影响是敏感的 高血糖导致大脑的神经损伤,脑缺血 高血糖后的低血糖致低灌注,梗死面积
6、的扩大 脱水(腹泻,感染,脑血管病,高热)口渴中枢不敏感高渗状态,意识障碍,高血糖,低血糖,二.低血糖对老年糖尿病危害 低血糖的诊断 与心血管功能 与认知功能 与眼 与肾脏,老年糖尿病与低血糖,更多的报道提供血糖严格的控制的意义, 强化治疗发生更多的低血糖,低血糖水平是和血糖处理的方式有关 低血糖致脑损伤,可能与能量代谢有关 强化治疗组低血糖与心血管病者死亡率增加有关,对干预心血管病无明确相关,HbA1c (%),UKPDS 33: 低血糖是强化治疗达标的主要障碍,每100病人年发生严重低血糖的病例数,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,6,6.5,7,7.5,8
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