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1、糖尿病黄斑水肿的处理.眼科研究1999年8月第17卷第4期糖尿病黄斑水肿的处理闶云花综述朱志忠审棱和也嘲目夏爻.老水叶综尺7?27/,Iz3I7.ThemanagementofdiabeticmacularedemaMinm.Departmentof胁2m0,ZhongshanHosp2al,ShanghaiMedicalUniversity,Shanghoi200032Aha.r,actabeIicretitth,rtheleading衄u5eofblindnessinwortdng-agepopulation.ediabetictnacmedemaisthe0rcauseofsuaiind
2、iabeticsEarlyddnandappropriatecanreducethesual1sfromdiabeticmacularelemo.Laph0a棚ispresentlytheincteffectivewaytotmatdiabeticrT1acLIlaredema.Foroennpatient,VIyisprovedeffectiveKeywordsdiabetmaeularedemadiabeticretinophylaserphotocoagulation,h.tm摘要糖尿病视网膜病变是工作年龄群致盲重要原因.而糖尿病黄斑水肿是引起糖尿病患者视力下降的主要原因一早期发现适当治
3、疗能有效碱少因糖尿病性黄斑水肿引起的视力丧失.目前激光光凝是治疔糖尿病黄斑水肿最有效的方法对有些病.玻璃体切割术被证明是有效的.关键词糖尿病黄斑水肿糖尿病视网膜病变激光治疗玻璃体切割术分类号R774.5糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一,是工作年龄人群致盲的重要原因在糖尿病视网膜病变中黄斑水肿是视力损害的主要原因最近的研究表明,通过激光治疗可减少50%由其引起的视力丧失;另外对激光治疗无反应的黄斑水肿,通过进一步了解其病理过程,有希望找到其他有效治疗方法,其中玻璃体切割手术对部分病人有效.1流行病学因观察人群不同,糖尿病黄斑水肿的发生率各家报道不一:美国威斯康星糖尿病视网膜病变流行病学研
4、究小组报道,糖尿病黄斑水肿的发生率在青年型糖尿病人群中为8.2%,在成年型糖尿病人群中胰岛素治疗者与非胰岛素治疗者分别为8.4%和2.9%在青年型患者中,黄斑水肿的发生率与糖尿病病程有密切关系:前3年极低,以后逐年上升;20年以后开始下降,可能与这部分人群存活率下降有关在成年型患者中这种关系并不明显两型患者的黄斑水肿发生率都与血糖控制水平有关.与患者糖尿病视网膜病变的严重程度也有关视网膜病变越重,发生率越高由此该小组建议:在青年型糖尿病人群中,l3岁或以上患者病程有5年或作者单位:2oo32上海医科大学酣属中山医院眼科5年以上,或者已有中度以上非增殖性糖尿病视网膜病变时,须仔细检查有无临床显着
5、性黄斑水肿;而成年型患者在确诊糖尿病后,就应检查有无临床显着性黄斑水肿.2诊断对糖尿病黄斑水肿的诊断,是依靠临床检查而不是看荧光素血管造影的结果.在裂隙灯显微镜下,配合接触镜或前置镜,立体观察眼底有无因水肿引起的视网膜增厚.糖尿病黄斑水肿是指视网膜增厚累及黄斑中心1PD范围;弥漫性糖尿病黄斑水肿是指两个或两个以上PD面积的视网膜增厚,并累及黄斑中心无血管区;临床显着性黄斑水肿是指出现以下任何一种情况:(1)黄斑中心500wn范围内有视网膜增厚,(2)黄斑中心500wn范围内有硬性渗出伴有邻近视网膜增厚,(3)至少lPD面积的视网膜增厚,部分位于黄斑中心1PD范围内3激光治疗3.1激光的选择美国
6、糖尿病视网膜病变早期治疗研究小组(Ear1),eatrnentDiabeticRetinopothyStudv.E1DRs)建议用氩绿激光,因其能被血红蛋白吸收,可直接封闭视网膜内的渗漏点和微血管瘤.但视网膜光凝斑的组织病理检查发现,光斑反应主要位于视网膜色素上皮层和光感受器层,而不是微血管瘤和视网膜内异常微血管所在的内核层.一些临床前瞻性研究也发现J,血红蛋白吸收很差的氪红,半导体激光对治疗糖尿病性黄斑水肿的效果与氢绿激光相同.由此看出激光对糖尿病黄斑水肿的主要治疗作用不是通过直接光凝微血管瘤,而是由激光光凝后引发的视网膜组织反应产生的.这些反应包括:继发性微血管瘤闭塞;视网膜色素上皮更新使
7、血一视网膜外屏障功能重建,泵出视网膜内积液的作用增强;异常视网膜血管修复使血一视网膜内屏障功能改善;视网膜供氧增加使血管因自主调节作用而收缩;液体易于积聚的外丛状层闭合等因此能被视网膜色素上皮层的黑色素吸收的氩绿,氪红,半导体激光等均是治疗糖尿病黄斑水肿有效的激光.3.2适应证弥漫性黄斑水肿或临床显着性黄斑水肿-,一经确诊,不管视力好坏均应作激光治疗.因为黄斑水肿引起的对比敏感度和色觉分辨力等黄斑功能的不可逆损害较视力受损更早出现,故视力不是确定治疗时机的依据.单独存在的黄斑缺血不宜作激光治疗,但与黄斑水肿同时存在且黄斑水肿已有光凝指征时.可行格栅样光凝.与糖尿病黄斑水肿同时存在的糖尿病视网膜
8、病变根据其严重程度决定治疗时机.轻度的非增殖期糖尿病视网膜病变不作处理,可密切随访;增殖前期和增殖期的视网膜病变,黄斑区的局部光凝和全视网膜光凝联合进行,即先做黄斑区局部光凝和下半部分周边视网膜的全视网膜光凝,24周后做上半部分周边部视网膜的光凝.3.3治疗前准备完整的眼部检查.病人全身情况评估:为使病人对激光治疗有较好的反应,应在全身情况稳定下做激光治疗,主要有以下几个指标:糖化血红蛋白低于10mg/dl;舒张压低于100rnTnH(1rnTnH=0.133kPa);肾功能正常.荧光素眼底血管造影:血管造影可帮助确定以下部位:清晰的强荧光点或渗漏点(这些大部分是微血管瘤);视网膜内弥漫性渗漏
9、区域(可来自微血管瘤,视网膜内异常微血管或扩张的毛细血管);视网膜无灌注区.3.4光凝方式一般采用的有局部光凝,格栅样光凝,改良格栅样光凝.局部光凝是对明显的微血管瘤和渗漏点直接光ChinOvhthnR,ALI999.v口【I7,.4凝.先用100200的光斑在目标处产生一个灰色的背景光斑,再用50100n的光斑使微血管瘤发白,格栅样光凝是在距黄斑中心500n至2PD区域内用分布均匀的光斑进行光凝;如患者视力低于20/40,不伴有中心凹周围的毛细血管无灌注区且视网膜渗漏和水肿持续存在时,可考虑对距黄斑中心300500gm的区域光凝;乳头黄斑束区也可光凝,但距黄斑中?t2必须有500胛光斑直径不
10、超过200胛,间距为一个光斑.改良格栅样光凝是对明确的渗漏点和微血管瘤局部光凝,对弥漫性渗漏区和视网膜无灌注区进行格栅样光凝.格栅样光凝时,只要使视网膜出现轻度反应即可,肉眼观察下眼底出现淡灰色斑根据所用激光的渡长.病情的轻重,病变在眼底的部位,选择合适的激光治疗参数.达到治疗所需的最低光凝损伤.3.5术后处理光凝治疗一般不影响患者的日常活动,在门诊就可治疗,由于光凝后可能有短暂的视物模糊,须告知病人,以免引起不必要的担忧,患者需每隔34个月随访如发现仍有可治疗的病变,可再次光凝:3.6治疗效果ETDRS报道,激光治疗可使由糖尿病黄斑水肿引起的视力丧失减少50%其3年随访结果显示有临床显着性黄
11、斑水肿,未累及黄斑中心凹者,治疗组和对照组视力丧失率分别为13.8%和221%;已累及黄斑中心凹者分别为13.8%和33.O%.ETDRS小组进一步对患眼按黄斑水肿程度和视网膜水肿范围分组,观察激光治疗的效果,发现黄斑水肿程度越轻,视网膜水肿范围越小,治疗效果相对减弱故认为对那些黄斑水肿可疑,视网膜水肿面积未达到治疗标准者.宜密切随访观察.尤其是那些造影显示渗漏点主要位于中心凹旁时,更应权衡利弊,因为此处光凝的危险性相对增加,如直接光凝中心凹,光凝后瘢痕扩大易累及中心凹.另有报道,患者年龄也影响治疗效果,年轻患者的治疗效果更明显.其原因可能是年轻息者的更新后的视网膜色素上皮细胞更具有活力,因而
12、泵出视网膜内积液的能力更强.单行饮食控制的患者预后比使用口服降糖药或胰岛素的病人要好得多,前者总体视力提高.而后者趋于下降.3.7并发症激光引起的眼前节的并发症极少,主要在视网膜.最严重的是中心凹光凝,多因操作失误所致.另有报道.当患者视力低于0.2时,视网膜中心注视点会扩大至黄斑中心500gm的范围.这一点在确定光凝范围时,有必要加以考虑长期并发症有色觉和分辨力眼科研究1999年8月第17卷第4期受损,旁中心暗点,光凝瘢痕扩大至中心凹,视网膜下纤维膜形成等但最近的ETIRS报告显示.视网膜下纤维增生的危险因素是严重的硬性渗出,而与光凝几乎无关4手术治疗糖尿病患者的玻璃体的病理生理变化与黄斑水
13、肿的发生发展有密切的关系.其确切机制有待于进一步研究探讨已有临床研究报告显示,如同时发现有增厚的后玻璃体皮质.玻璃体与视网膜未发生脱离,且对黄斑区视网膜有牵拉,则行玻璃体切割术可改善黄斑水肿与激光治疗相比.在同样黄斑水肿吸收的情况下,行玻璃体切割手术的患者视力提高更明显,可能玻璃体切割术后,受牵拉的黄斑中心复位,故视力提高更明显一5参考文献1EarlyTItnlenlDiabeticlttinopathyStudyG.Ophtharadv.1991.983192咖R.l嘶SE,YdeinItEKtd.0p0舒.1啷.96:15013AkdmL,OlkRJSuLooP3.】997,28:3874
14、EarlymmOialcRl删划StudylIpArchqM】【_085.10317965Pdard吣nP瞄.B眦】t0口皿Y_IJO.dalBrJOphtNge1.】996.8D10926ahM.BrotumR.ALM,dltrJ山.1996.79:3187腑,McH岫DA,H】f硼A册J0phthal.1.79:3188MidenE,se雕oT.BeltmGetal铀如helin脚山d1992.230:儿629EarlyTrelmeralabeficRetinolthyStudyGroupArch0D】1血a.】995】I3:儿44l0sd曲It,MadeiraD.NeImdHIt,etA
15、rophdm1.1991.109:1549儿B叫,刁ngzBdd删,dal岫.1997.10446612deDjabeI皓let出,】993,】9:43013NoUerF.T.ActaODI出d.】998.763814EarlyTreatmentDiabelicRetinolth.,Studyc删p.r【)phHh【I.I.15:87315NallahFP,vatldeVel&F,JAF.etL,1989.%151116HikiehiT.ioN,ibaJ.elal.1.104:47317L梆H.址一cw,B】哪朗EMs,dal0pI止岫lm.1992.99:753收稿:l9强一1012
16、修:19990428)放射状角膜切开术后角膜植入性囊肿二例蒋炜李徉敏段烈莫张平陈代琼印萌例1.女2l岁,1992年在我科行双眼放射状角膜切开术术后双眼视力50.15个月后述左眼不适视物变形:查:左跟视力48.结膜无充血,水肿.角膜6点切口近瞳孔侧有一直径0.5r帅囊肿.位于角膜基质层.囊肿为半透明状.无新生血管生长,囊肿周围角膜轻度水肿,诊断为左服角膜植性囊胂,在显微镜下用钻石刀将囊肿切开,用针头搔刮囊肿.并用4号注射针蘸l%碘酊烧灼囊肿.后涂抗生素跟膏.单跟包扎,门诊随访两月未见复发,角膜囊肿处可见状混浊,视力恢复到50例2.男.23岁,1994年在我科行双眼放射状角膜切开术.术后右眼视力为
17、49.左眼视力4.5,2月后左服视力仍为45.检影检查有不规则散光.裂隙灯检查,角膜8点处切口有一小瘘口,并有丝状分泌物与痿口相连,荧光染色可见瘘口着色.清洁分泌物后给予抗生素滴跟液眼,1月后再次复查.见上皮愈合,切口内有一小囊肿,嘱】诊随访半年后复查见切口内囊肿增大故作者单位:6113成都军区总医院眼科(蒋炜,孛样敏段烈英,张平陈代琼);第军医大学护理系(印萌)?病例报告?在显微镜下用可调深度的钻石刀由原角膜切口切扦囊肿,用n公司生产的深度测量针将囊肿搔刮,冲洗.后用1%碘酊将囊肿处烧灼破坏上皮,术后潦抗生素服膏.单眼包扎3无随访2月.视力恢复到49.囊肿消失,遗留点状混浊:讨论:角膜植人性囊肿由Appia(1853年)首次报告:过去十分罕见,多数作者认为与手术有关,随着我国放射状角膜切开术的开展.角膜手术的比例太增,且1只眼上要用钻石刀切412条甚至l6条切口,这样使角膜上皮或结膜上皮植切口的可能性大大增加,角膜植人性囊肿的发病率将会增加.预防方法是:放射状角膜切开术中要彻底冲洗切口.冲洗残留的上皮及血块.治疗上目前无规范的手术方法我们采用切开囊肿搔刮及化学烧灼治疗2例疗效尚好=收稿:I998一I2一I6)
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