糖尿病患者围术期管理.ppt
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1、糖尿病患者围术期的管理,徐海燕,最新流行病学调查显示: 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,据此推算,我国9,240万成年人有糖尿病;糖尿病前期人群1.47亿,高血糖的诊断标准,糖尿病的发病率逐渐增高 糖尿病病人中不少需手术治疗 糖尿病的一些开发症需要外科处理 某些疾病或手术可能诱发糖尿病,糖尿病与外科关系密切,机体对疾病的应激反应,循环中应激激素水平的增高,拮抗胰岛素作用 (儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等),分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速, 血 糖 胰 岛 素,
2、 FFA、酮体、 乳酸,免疫功能异常,细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒,延长住院时间、增加死亡率, ROS, NF-kB, 细胞因子及介质,感染扩散,AGEs ,糖尿病患者血糖控制与手术预后,手术患者血糖控制不良,代 谢紊 乱,急慢性并发症,易感染 高10倍左右,抵抗力 减 低,组织修复能 力 差,手术复杂 性 增 加,手术并发症多,风险大,住院期延 长,死亡率高 2-3倍,手术对糖尿病的影响,麻醉和手术对糖尿病的影响,大手术可使非糖尿病病人血糖增高 麻醉和手术可使原有代谢紊乱恶化 甚至出现急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重 手术复
3、杂性增加 住院期延长、死亡率高,麻醉和手术对糖尿病的影响,营养失衡 应激时代谢率增加,择期手术代谢率增加1015,有感染者可增加2045,能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下,体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备,易导致能量供给不足,糖尿病对手术的影响,正常人每天需100125g外源性葡萄糖,围手术期禁食或没有及时补充葡萄糖导致蛋白质、脂肪分解增加 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解,糖尿病酮症倾向,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高,易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征
4、可不明 显,因而延误治疗,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程长、血糖控制不佳者 麻醉意外增加 组织修复能力减弱,吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染(全身、局部) 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低,抗菌能力减弱;血糖高本身是细菌繁殖的培养基;高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性,糖尿病对手术的影响,微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常 高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深
5、部静脉栓塞等,糖尿病对手术的影响,低血糖危险性 1型糖尿病:胰岛素绝对缺乏,血糖波动大 2型糖尿病:年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退延迟低血糖 药物影响:受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖 临床表现:交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神 经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷,术期的风险评估,糖尿病病人围手术期的风险评估,心血管 糖尿病性患各种心脏疾病 糖尿病性心脏病的临床表现不典型, 约1/3以上的病人发生无痛性心梗 对所有的糖尿病病人手术前都必须注意有 无冠心病可能,糖尿病病人围手术期的风险评估,糖尿病病人还可能有心肌病 在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭 术前的评估
6、必须特别注意查询早期充血性心衰的可能性可疑症状,糖尿病病人围手术期的风险评估,高血压 糖尿病患者高血压患病率为2040% 伴高血压增加麻醉风险 增加发生术中和术后并发症风险 增加处理难度,糖尿病病人围手术期的风险评估,肾病 糖尿病肾病发生率高 是糖尿病病人致死的重要原因之一 增加麻醉风险 增加发生术中和术后并发症风险 增加处理难度 检查尿蛋白, 肾功能,糖尿病病人围手术期的风险评估,自主神经病变 自主病变涉及各系统 容易漏诊和误诊 可致猝死 增加麻醉风险 增加发生术中和术后并发症风险 增加处理难度,、 糖尿病病人围手术期的风险评估,感染 感染是糖尿病重要的致死原因之一 潜在严重感染 术后容易发
7、生感染 术前积极处理已知的感染,糖尿病病人围手术期的风险评估,创伤不愈 非常常见 血糖控制差,营养不良者,肥胖者,围手术期处理关键,合理处理高血糖及代谢紊乱 保证手术安全 促进病人康复 减少和避免并发症或伴发病,术前处理,术前处理,一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内分泌科医师协作 病人:年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果 手术:手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案(术前、术中和术后),术前处理,手术类别 小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等)0.51小时完成,局部麻醉,不需禁食,无菌手术 中、大型手术(如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等)1小时以上,椎管或
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