糖尿病病例管理流程.ppt
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1、社区2型糖尿病病例管理,玉林社区卫生服务中心 蒋静,糖尿病的流行病学和控制现状 糖尿病病例管理流程 糖尿病非药物治疗 糖尿病的药物治疗,中国糖尿病的流行现状,糖尿病在全球迅速流行,0,50,100,150,200,250,300,350,1985,2000,2025,年,发病率 (百万),30,150,333,http:/www.idf.org/home/,中国糖尿病的患病率位居世界第二,糖尿病患者 (百万),0,20,40,60,80,100,Egypt,Philippines,Japan,Bangladesh,Brazil,Pakistan,Indonesia,USA,China,Indi
2、a,Wild SH et al. Diabetes Care 2004; 27: 256970.,2007-2008,全国20岁以上 糖尿病流调结果: *14 provinces and municipalities *46,380 aged=20岁 *糖尿病 10.7%, IGT 15.2 %, MS 13.7%, *全国糖尿病人口至少7000万,中国居民营养与健康状况调查 (2002年),调查时间: 2002年8-12月 调查范围: 31个省市自治区(不含香港、澳门和台湾) 调查规模: 共243479名居民参加了此次调查 抽样设计: 多阶段分层整群随机抽样 通过样本估计总体,2002年中国
3、居民营养与健康状况调查综合报告,糖尿病严重威胁中国居民的健康,摘自2006年5月中国慢性病报告,中国不同地区18岁以上居民糖尿病的患病率,患病率 (%),n243479,糖尿病确诊时 已有半数患者存在并发症,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S7
4、8S79.,糖尿病视网膜病变 成年人致盲 的首要原因,糖尿病肾病 终末期肾病的 首要原因2,心血管疾病 糖尿病患者中 每10人有8人 死于心血管事件4,卒 中 危险性 增加2-4倍3,糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5,外周血管病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5,年成本 (十亿美元),0,20,40,60,80,100,120,19871,19922,19973,$98,$92,$20,年,20024,$132,140,糖尿病治疗的负担日益显现,1Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:27082713. 2Javitt JC 26:9179
5、32.,CODIC研究 中国大城市治疗2型糖尿病 及其并发症的成本研究 (Cost of Treating Type2 Diabetes & complications in urban China),CODIC:2型糖尿病的病程越长, 慢性并发症也就越多,病程 (年),ISIS Therapy Monitor Phase VI, 2002,有1个 并发症 的患者 (%),CODIC-2:中国2型糖尿病 小血管并发症的发病率,25,20,15,10,5,0,足部溃疡,截肢,失明,光凝治疗,肾功能不全,肾透析,末梢神经病变,3.0%,0.3%,1.5%,20.2%,7.0%,0.4%,21.2%
6、,患者 (%),Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003.,CODIC-2:中国2型糖尿病 大血管并发症的发病率,Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003.,患者 (%),中国大城市2型糖尿病 治疗的医疗成本巨大,Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841.,Tang L et al.
7、 China Diabetic Journal 2003; 11: 23841. 潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,不同城市型糖尿病的治疗成本 占人年均收入的比例,型糖尿病并发症的 直接医疗成本占主导地位,0,50,100,直接医疗成本,有并发症患者的直接医疗成本,无并发症患者的直接医疗成本,10 亿元,潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,有并发症患者的直接医疗成本,无并发症患者的直接医疗成本,Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841.
8、潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,并发症带来沉重的经济负担,2.8倍,50,45,40,35,30,25,20,15,10,0,5,45,无 并发症,46.7,人均直接医疗成本的均数 (千元),伴小血管 并发症,伴大血管 并发症,伴大小血管 并发症,22.3,13.3,17.7,40,35,30,25,20,15,10,5,0,患者 (),3.726,11.842,15.373,38.580, 2.18*, 3.13*, 9.35*,*与无并发症相比,成本上升的倍数,Tang L et al. China Diabetic Journal 200
9、3; 11: 23841.,并发症的经济负担巨大,2002 年5 月 2003 年1 月期间,对我国11 个城市的2 型糖尿病及其14 种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示:,结 论,中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负担。 糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的81.1% ,比无并发症患者的治疗费用高出2.8倍。 有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3. 71倍。 若同时伴有大、小血管并发症的2 型糖尿病患者年直接医疗费用则是无并发症的10.35倍。 并发症是影响2型糖尿病 年治疗费用的重要因素,Tang L et al. China Dia
10、betic Journal 2003; 11: 23841. 潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,中国糖尿病的控制现状,ADA (US)1 HbA1C7%,IDF (Global)3 HbA1C6.5%,CDA (Canada)4 HbA1C7%,NICE (UK)5 HbA1C 6.57.5%,AACE (US)2 HbA1C6.5%,ALAD (Latin America)6 HbA1C 67%,Australia8 HbA1C7%,全球糖尿病指南: HbA1c,IDF-WPR7 HbA1C6.5%,1. ADA. Diabetes Care
11、2004; 27 (Suppl. 1):S15S34. 2. AACE. Endocr Pract 2005; in press. 3. http:/www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4. CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1S152. 5. National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: http:/www.nice.org.uk. 6. ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1.
12、 7. http:/www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical.tt.pdf. 8. NSW Health Department. 1996.,美国/中国:仅1/3患者控制达标,1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,NHANES 19992000 (US)1,中国2型糖尿病患者的血糖控制,潘长玉 中国区合作调查组.国外医学
13、内分泌分册 2005;25(3):174-8.,HbA1C6.5%,6.5%HbA1C7.5%,HbA1C 7.5%,2003年中国地区的糖尿病现状调查显示,30家三甲医院专科糖尿病中心 2729名治疗1年以上的糖尿病患者, 其中97为2型糖尿病患者。,CODIC:近50%的2型糖尿病患者 HbA1C控制不佳,HbA1C 控制的 百分比 (%),n=1111,10,20,30,40,50,1997,1998,1999,2000,2001,2002,60,0,陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3): 205-208,CODIC:70%的2型糖尿病患者 FPG控制不佳,30,FPG
14、 控制的 百分比 (%),n=1111,陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3): 205-208,UKPDS:糖尿病病程中 -细胞功能进行性衰竭,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl): S21S25.,100,80,60,40,p 0.0001,诊断时间 (年),-细胞 功能 (%),20,0,开始治疗,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,2型糖尿病诊断时: 50% 的患者已经有并发症1 50% 的细胞失去功能2 现今的治疗: 2/3 的患者HbA1C不达标 3,4,2型糖尿病治疗的
15、困境,1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012.,2型糖尿病控制目标,中国糖尿病防治指南,4.5 4.5 6.0,糖尿病病例管理流程,基本流程 患者的发现和登记 患者的
16、随访管理-管理计划制定 -计划的实施与指导 干预效果评估,社区2型糖尿病病例管理初诊流程 社区2型糖尿病病例管理随访流程,社区糖尿病病例管理初诊流程图,评估,无论是否患有糖尿病,对第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民应进行较全面检查,均应建议检查空腹血糖并进行较全面评估。 评估的主要步骤包括测量空腹血糖、血压,评估是否存在需要转诊的危急症状、体征。如不需转诊,则对居民进行分类。,评估,检查居民是否存在危险情况 患者有意识改变吗? 当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时,须在紧急处理后立即转诊。 患者呼气是否有酮臭味(烂苹果味)? 患者是否心慌、出汗? 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ? 是否有
17、持续性心动过速(心率超过100次/分)? 是否发烧,体温超过39C? 是否有其他的突发异常? 是否处于妊娠或哺乳期? 应急处理后立即转诊,评估,测量血糖、血压 建议所有一年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测;同时测量血压。 若有条件,建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖。 根据血糖和血压结果进行判断,检查血糖:空腹或随机血糖 如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒,血糖2.8mmol/L,怀疑低血糖,应紧急处理后立即转诊。 检查血压 如果收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg,怀疑高血压危象,应紧急处理后立即转诊。,糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg。如
18、果首次发现患者的收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg,应建议患者去上级医院确诊高血压,同时纳入高血压病例管理。 如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤,评估,无危及生命情况评估步骤 询问是否曾确诊过2型糖尿病 既往无2型糖尿病根据此次结果评估 既往患2型糖尿病为患者建立健康档案,建立健康档案,居民基本信息 近期症状、体征 并发症和(或)合并症 生活方式:吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态 一般体格检查:身高、体重、心率、脉搏、腰围、足背动脉搏动,计算BMI 辅助检查:视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、血脂、血尿
19、酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图,分类,既往未被确诊为2型糖尿病居民 血糖值正常 血糖值高于正常OGTT再次评估 既往曾被确诊为2型糖尿病居民 血糖控制满意(空腹血糖7.0mmol/L),无其他异常 患者病情平稳,血糖控制满意,没有出现药物不良反应,原有并发症控制平稳,没有新的并发症出现。 血糖控制不满意(空腹血糖 7.0mmol/L),无其他异常 患者没有出现药物不良反应,原有并发症控制平稳,没有新的并发症出现,没有创伤、急性感染等情况下,出现血糖控制不满意。,分类,存在无法耐受的药物不良反应 无论患者血糖控制情况如何,根据患者 用药情况,出现与目前所用降糖药物相关的不良反应 有新
20、的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制情况如何,患者原有并发症加重或出现新的并发症。,处理,既往无2型糖尿病 此次血糖值正常 若血糖2.8mmol/l空腹血糖5.6mmol/l,建议每年监测1次血糖,询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理. 若空腹血糖5.6mmol/l 7.0mmol/l(空腹血糖受损IFG),告知居民患糖尿病的危险性较高,加强不良生活方式的改进,3个月随访.询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理. 针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理;若没有,按常规诊疗方式处理
21、.,处理,此次血糖值高于正常 去除可能引起血糖升高原因后,复查血糖或OGTT试验,若未被确诊为糖尿病,3个月复查1次血糖 .询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理. 若已确诊为糖尿病,将患者纳入社区糖尿病病例管理. 针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理;若没有,按常规诊疗方式处理.,处理,既往被确诊2型糖尿病 此次血糖控制满意,无其他异常 继续原方案治疗,1月随访 此次血糖控制不满意,无其他异常 询问患者是否按照医生要求规律服药 2周随访 出现难以耐受的药物不良反应 调整药物,2周随访 若有新的并发症出现或并发症出现异常 转诊,并在2
22、周内随访,待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理 若血糖控制差的原因难以解释,则建议并协助患者向上级医院转诊,2周内随访,注意事项,制订个体化治疗目标; 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导; 如果有条件,要求患者在家进行自我血糖监测,并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施; 告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性; 告诉患者糖尿病并发症的危险性,特别时足部护理的重要性; 教给患者何时应该马上复诊; 如有必要,建议患者到上级医院检查。,确定下次随访时间 若患者血糖控制在正常范围内,且所服药物未出现不良反应,1个月后随访。 若患者血糖控制不理想,或所服药物有难以耐受的副作用,这次就
23、诊调整了用药,2周后随访。,建立健康档案,填写记录表 建立居民个人健康档案(一般情况表) 填写糖尿病患者年检表 糖尿病患者在每次管理过程中,社区医生要填写糖尿病患者随访表,社区糖尿病病例管理随访流程图,社区糖尿病病例管理随访流程图适用的对象是已接受病例管理的2型糖尿病患者。 目的:掌握血压、血糖、行为危险因素、并存相关疾病的变化。 促进健康行为和规范治疗 促进血糖、血压的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势,使患者既可得到有效的治疗和照顾,又能减轻就医负担 对患者进行随访,提高患者对治疗的依从性,及时发现患者的异常,实现对2型糖尿病的管理过程,评估,测量血糖、血压 如果血糖
24、16.7mmol/L,怀疑酮症酸中毒,血糖2.8mmol/L,怀疑低血糖,应急处理后立即转诊。 如果收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg,怀疑高血压危象,应紧急处理后立即转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg。如果首次发现患者的收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg,应建议患者去上级医院确诊高血压,同时纳入高血压病例管理。,如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤,评估,检查居民是否存在危险情况 患者有意识改变吗? 当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时,须在紧急处理后立即转诊。 患者呼气是否有
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