胸痛中心建设专家共识与实践课件000001.ppt
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1、“胸痛中心”建设:专家 共识与实践,丁荣晶 北京大学人民医院心脏中心,“胸痛中心”概念及发展,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE 医院 目前多个国家相继设立“胸痛中心”,美国“胸痛中心”已达5000余家 “胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率,演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治,“胸痛中心”的诊治优势,“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势 降低胸痛确诊时间 降低STEMI再灌注治疗时间 缩短STEMI住院时间 降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数 减少不必要检查和治疗费用 改善患者健康相关生活
2、质量和就诊满意度,有关 CPOU 效力的前瞻性随机对照试验,Gomez (JACC 1996) 100 名患者 花费更低 ($898 对比 $1,522) 住院时间更短 (11.9 对比 22.8 小时) Roberts (JAMA 1997) 165名患者 花费更低($1528对比$2095) 住院时间更短 (33.1 小时对比 44.8 小时) Farkouh (NEJM 1998) 424名患者 临床效力相似、所用资源减少 Goodacre (BMJ 2004) 972名患者 住院率降低 (37%对比 54%) 无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善,心梗漏诊率降低 (从4% 到
3、 0.4%) ,同时收治入院的患者更少。 证据 Graff / CHEPER, Pope,p 0.001,胸痛诊疗规范改善医生诊治能力,一、当前“急性非创伤性胸痛” 救治存在的问题,急性胸痛,急诊科常见就诊症状 如何快速、准确诊断是难点和重点 与之相关的致命性疾病包括: 急性冠状动脉综合征(ACS) 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 等等,我国胸痛病因组成,24%,11%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,胸痛漏诊和误诊比例高,连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例 胸痛患者中,ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%,肺栓塞占0.2%,非心源性胸痛占63.5% 急诊胸痛患者收住院
4、比例12.3%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,本次就诊后 30天随访无事件率,院外死亡 再次入院 失访 ,25%,75%,胸痛相关的其他疾病,心脏 心绞痛 心包炎 呼吸系统 气胸 肺炎 消化系统 胃食管返流 食管痉挛 胆囊炎 胃溃疡 胰腺炎,胸痛相关的其他疾病,肋软骨炎 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 焦虑,风险高: 心血管病 = 我国死亡人数的36% 我国居民首要死因 数目大:“胸痛” = 占急诊就诊量的 11% 责任重:漏诊心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?: 病史:33% 不发生“胸痛” 心电图:35% 未达诊断标准;8%“正常”! 心肌标志物:44% 在到达急诊时正常,关注急
5、诊“胸痛” 风险高、数目大、责任重: 胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*,急诊“胸痛”- 责任重: 在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 Pope et al.,急诊室的 10,689 位患者 17% ACS = 8% MI + 9% UA 漏诊的 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%) 漏诊 AMI 的范围: 0-11.1% 死亡风险 死亡的可能性增加 90% 漏诊的 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%) 死亡风险死亡的可能性增加 70%,当前存在的主要问题,胸痛缺乏规范诊断流程和治疗模式 胸痛治疗过度和治疗不足并存 医疗资源应用不合理,二、我国建立“胸痛中心”及
6、规范 “急性胸痛”救治流程的必要性,CPACS研究提示:我国ACS治疗不足,患者求治延迟明显 从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时,三级医院长达8小时 诊断流程不规范 20的患者出院诊断存在错误 治疗欠规范 1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗,接近60的低危ACS患者接受了介入检查和治疗,而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗 ACS患者临床预后差 二级医院心力衰竭发生率达到18,D2N及D2B时间明显延长,平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟 入门-球囊时间(D2B)为132分钟,北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究,仅7%接受溶栓患者D2N时间30分钟,仅22%接受溶栓
7、患者D2B时间90分钟,18,北京急诊胸痛研究基线调研表明 我国ACS诊疗存在巨大缺口,仅19% ,与美国的78%相形见绌,显而易见,中国需要建立CPC!,出处:Prof. Hu Dayi & Dr. Pi Lin, Beijing D2B Baseline Survey, 2010,解决方案 - “胸痛中心”,改善医疗救治流程 急诊室与急救医疗体系的整合 及时诊治 ACS “RAPID ATTACK(迅速处理)” 评估低到中危的患者- “RAPID RULE-OUT(迅速排除)” 急诊胸痛救治程序的改进 人员培训 成立组织机构 急诊科的设施和功能设计 改善患者就诊延迟 社区教育,胸痛中心建设
8、在我国的发展,2009年前“胸痛中心”概念了解程度低 致命性胸痛早期诊断和早期救治能力欠缺 ACS低危人群及其他胸痛筛查能力缺乏规范 治疗不足和过度治疗并存,消耗医疗资源,2010年8月中国胸痛中心建设专家共识出台,2010年6月 在北京第一次讨论会 2010年8月初 在乌鲁木齐第二次讨论会 2010年8月底 在杭州第三次讨论会,胸痛中心建设的关键,要素 1: 急诊室与急救医疗体系的整合,Lancet 2003; 361: 1320,要素 2:及时诊治 ACS “RAPID ATTACK(迅速处理)” STEMI 治疗:PCA 还是溶栓?,http:/www.d2balliance.org/,
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