【精品文档】复杂骨盆及髋臼骨折.doc
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1、附件2 :项目编号 河北省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称: 复杂骨盆及髋臼骨折 申请单位: 邢台医专第二附属医院 负责人: 赵桂林 申请日期: 2011-9-17 通讯地址: 邢台市钢铁北路618号 邮政编码: 054000 联系电话: 0319-2279769 承诺书一、本申请书的内容均为真实信息;二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全;三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息,按期接受评估;四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的,立即暂停临床应用并上报卫生行政部门;五、如应用
2、期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规定情形的,报请卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。 项目负责人签章: 科室负责人签章: 单位公章 年 月 日提交材料说明一、申请书各项内容,必须实事求是,表达明确、严谨,字迹清晰易辨;二、“申请项目所在科室”,是指已经在医疗机构执业许可证中注册存在的诊疗科目。三、“综合技术情况”栏,是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术;四、需要提交的附加材料: 1、医疗机构执业许可证副本复印件;2、开展该项目科室的医护人员医
3、师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合要求的培训证书等复印件;3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明:如中华人民共和国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件;4、申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件;5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单(包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况);6、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案;7、与申请技术项目相关的知情同意书;五、提交材料制作要求:1、使用A4纸双面打印或复印:按上述顺序排列装订成申请书一册1份;附加材料1份;并
4、骑缝盖申请医疗机构的公章。2、申请书与附加材料须制作电子文档一份(各种证件复印件须扫描制成JPG文件)。一、医疗机构基本情况医疗机构名称邢台医专第二附属医院登记号69207466713050311A1001地 址邢台市钢铁北路618号 邮政编码 054000医院性质综合性医院 专科医院 其它:医院等级三级等 其它:法人代表郭靠山联系电话0319-2279988编制床位 500张开放床位 500 张在编医护技 643人申报负责人唐立真手机13363789906传真电话0319-2279605项目联系人赵桂林手机13930936679办公电话0319-2279769电子邮箱传 真项目所在科室骨科科
5、室床位数42年住院人数650近年开展该项目例数30二、 项目所在科室情况(一)科室人员情况职称结构总计人数卫生技术人员其 他医 生护 士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称271452713121000000000学历结构总计人数博士硕士本科专科及其他2705129(二)主要工作人员情况姓 名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间霍 霁男1965.3大学副主任医师骨科22年赵桂林男1965.12大学主任医师骨科22年冯申启男1963.10大学副主任医师骨科23年李林峰男1971.5大学副主任医师骨科20年王春
6、岭男1974.3大学主治医师骨科15年孙利明男1983.10硕士住院医师骨科3年智新力男1981.7硕士住院医师骨科2年康献刚男1977.4硕士住院医师骨科12年耿春红女1970.6大学副主任护师骨科22年(三)项目负责人简况姓名赵桂林性别男出生年月1965.12学历、学位大学职称主任医师职务科副主任专业骨科特长四肢及骨盆手术联 系 电 话13930936679电子邮箱医 师 执业 证 书 编 号110130000013439从事该项目工作经历时 间地 点指导老师参与例数备 注20003-2008.6邢台市人民医院关晓辉1202008.6-至今邢台医专第二附属医院30该项目的专业培训经历时 间
7、地 点指导老师参与例数备 注2005.7-2005.12北京积水潭医院王以聪60专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述:赵桂林,男,汉族,1965年12月出生,1989年8月参加工作,河北医科大学毕业,本科学历,学士学位,主任医师,骨科学科带头人。在临床工作中,能独立完成骨科专业高难度的手术操作。如:复杂的四肢骨折、骨盆骨折、神经血管损伤、颈椎病、腰椎管狭窄、椎体骨折、关节置换等。2003年到潍坊89医院学习纤微外科。2008年9月至12月在北京武警二院骨科进修深造。2008年10月任邢台医专第二附属医院外科副主任。在工作同时积极参加科研工作,并总结经验撰写论文,发表论文多篇,主要有
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