真菌陈惠德教授ppt课件.ppt
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1、深部真菌感染 诊治对策的进展,首都医科大学附属北京朝阳医院 外科加强医疗病房 陈惠德,前 言,抗深部真菌感染的治疗通过了无数血的教训,经历一条崎岖的道路,目前已达到了令人鼓舞的水平。 20年前,我们对霉菌和抗真菌还缺乏兴趣和了解。十年来,AIDS病就将我们从婴儿尿布疹带到成人的食道炎和鹅口疮。 现在,临床医生对念珠菌、隐球菌病、曲霉菌病等这些词不再陌生。 John R.Twenty Years of riding the rocket: When do we reach the moon? Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-1
2、6. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P41-43.,80年代院内败血症的主要致病菌为革兰阴性菌:如绿脓杆菌和大肠杆菌; 90年代真菌性败血症特别是白色念珠菌的比重在上升,超过大肠杆菌而占第4位(白念珠菌占7.7%,大肠杆菌为5.8%)。,获得性院内败血症病原体在变迁,分离情况 病原菌 数量 % 排列顺序 凝固酶阴性葡萄球菌 3908 32 1 金黄色葡萄球菌 1928 16 2 肠球菌 1354 11 3 念珠菌属 934 8 4 大肠杆菌 700 6 5 克雷白菌属 662 5 6 肠杆菌属 557 4.5 7 铜绿假单胞菌属 542 4 8 锯杆菌属 1
3、77 1 9 链球菌属 173 1 10,Nosocomial bloodstream infections in hospitals in the USA,Edmond MB et al.Clin Infect Dis 1999;29;239-44,1995-1998 data.,近年国外致病菌感染的分离率,-院内菌血症中重要致病菌分离率(%) 致 病 菌 NNIS(14424) SCOPE(2596) EPIC(247) 凝固酶阴性葡萄球菌 31 32.3 44.9 金黄色葡萄球菌 16 16.6 21.9 肠球菌 9 10.6 10.9 真菌 8 8.1 9.3 大肠杆菌 5 6.5 6
4、.5 肺炎克雷白菌 5 5.5 - 肠杆菌属 4 5.1 - 假单胞菌属 3 5.3 9.7 链球菌 3 3.1 -,NNIS = 全美院内获得性感染调查系统;SCOPE = 致病菌流行病学调查和控制; EPIC = 欧洲ICU感染患病调查,欧洲重症监护感染流行学会(EPIC)92年一日14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者统计,病原菌 发生率 (ICU内获得性感染%) 肠杆菌科 34.4% 金黄色葡萄球菌 30.1% 铜绿假单孢 28.7% 凝固酶阴性葡萄球菌 19.1% 真菌 17.1%,0,10,20,30,40,50,1991 1992 1993 1994 1995 1996
5、,住院病人 ICU病人,Patricia Munoz,Almudena Burillo et al;Criteria used when initiating antifungal Therapy against Candida spp.in the intensive care unit. International Journal of Antimicrobial Agents 15. 2000. 83-90.,念珠菌感染率,北京协和医院一个病房 1980-2000年真菌感染发生率,真 菌 感 染 病 例 数,时 间,6,17,22,王爱霞等;感染性疾病新动态, 特刊;2001,2-3,诊
6、断48小时内的死亡率(%),Fraser J, Jones M, Dunkel J, Storfer S, Medoff G, Dunagan WC. Candidemia in a tertiary care hospital:epidemiology, risk factors, and predictors of mortality. In: Rex JH, Meunier F, eds. Serious Candida Infections: Risk Factors, Treatment, and Prevention. Selected Readings: Focus on Flu
7、conazole. New York: Pfizer Inc;1995:107-119,念珠菌血症的死亡率,影响真菌血症死亡率高的因素,严重的基础疾病; 年龄增加; 诊断真菌感染时: APACHE II 20 真菌败血症持续2天以上; 伴有MODS; 重症胰腺炎; 血管内持续保留导管; 中性粒细胞减少的病人;,Patricia Munoz,Almudena Burillo et al;Criteria used when initiating antifungal Therapy against Candida spp.in the intensive care unit. Internati
8、onal Journal of Antimicrobial Agents 15. 2000. 83-90. Flanagan, P.G., Barnes,R.A.,Fungal infection in the intensive care unit J Hosp Infect 1998. 38.163-177.,使ICU病人死亡危险增加2.9倍。 直接死于念珠菌血症22-38%。 可以得到治疗的只有15-40%。 许多病人在死亡前没有接受任 何抗真菌治疗。,念珠菌血症的死亡率,Patricia Munoz,Almudena Burillo et al;Criteria used when i
9、nitiating antifungal Therapy against Candida spp.in the intensive care unit. International Journal of Antimicrobial Agents 15. 2000. 83-90.,02.3.19,入院当天,02.3.28,入SICU当天,02.4.1,入SICU第4天,02.4.2,入SICU第5天,1997,按病原菌生长形态特性分类,1霉菌组(molds):菌落形态可产生分枝的丝状菌丝,曲菌、毛霉菌即属于此类。,烟曲霉纯培养的镜下形态,在毛霉感染的病变组织中, 可见宽而不规则、不分隔的菌丝,2
10、酵母菌(yeasts):单细胞真菌,呈圆形或卵圆形,隐球菌属,其中又以新型隐球菌最具有临床意义。,新生隐球菌纯培养的镜下形态,3类酵母样菌(yeast-like fungi):在组织内菌丝为主,培养基上产生类似葡萄球菌的菌落。念珠菌属,其中以白念最多见,其次有热带念珠菌,克柔念珠菌等。,白念珠菌纯培养的镜下形态 (在SDA上培养2d,革兰染色),白念珠菌和红色毛癣菌的镜下形态与大小 白念珠菌为紫色卵圆形,红色毛癣菌为红色长丝状,白念珠菌纯培养的镜下形态 (在米粉图文80培养基上培养3d,亚甲兰染色),热带念珠菌纯培养的镜下形态,克柔念珠菌纯培养的镜下形态,光滑念珠菌纯培养的镜下形态,4双相样菌
11、(dimorphic fungi):37度试管或组织上生长,呈酵母菌样,22度培养呈菌丝体生长。 组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。,侵袭性感染的发病机理,宿主防卫系统改变(诱发因素) 念珠菌胃肠道正常菌丛抑制酵母菌繁殖念珠菌渗透粘膜屏障进入血流酵母菌则以菌丝(繁殖或营养菌丝)形式渗透系统性真菌感染,发生侵袭性感染。,危 险 因 素,(一)免疫抑制性治疗: 免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤病人、器官移植、化疗、放疗 (二)免疫抑制性疾病: 中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高)、 HIV(+)、 A.Bouakline.et al.Fungal contamination of
12、 food distributed to neutropenic patients. presented at 39th ICAAC. San Francisco, Californa,U.S.A. Abstracts J 972 (1999.9.26-29),(三)长期使用广谱抗生素 已证实98-100%的真菌血症患者主要致病因素是大量使用广谱抗生素。 (四)体内留置导管: 中心静脉插管、TPN、气管插管、放置尿管、机械通气,气管切开。 Harvey RL, Myers JP, Nosocomial fungemia in a large community teaching hospita
13、l. Arch Med. 1987.147:2117-2120. Klein JJ. Watanakunakorn C. Hospital-acquired fungemia: its natural course and clinical significance. Am J Med. 1979.67:51-58.,(五)创伤、烧伤、腹部手术 腹部大手术、严重创伤可以降低机体免疫功能. 破坏胃肠道粘膜屏障,使真菌容易侵入血循环系统和器官。 Komshian SV. Fungemia caused by Candida species and Torulopsis glabrata in th
14、e Hospitalized patient:frequency, characteristics, and enaluation of factors influencing outcome. Rev. Infect Dis. 1989.11:379-390. (六)长期住ICU的危重病人 病情危重,机体免疫功能下降,多种因素可导致真菌感染。 在ICU病房念珠菌是第四位常见的病源菌。 Jarvis WR, National Nosocomial Infections Sureillance Systemm. Predominant pathogens in hospital infectio
15、n. Presented at the 17th International Congress of Chemotherapy;June 23-28,1991. Berlin, FRG. Abstract ill.,(七)免疫功能低下患者: 糖尿病、新生儿、肾衰、血液透析、低体重婴儿、营养不良、多次输血、腹泻、年龄40岁。 (八)高严重程度的评分: APACHE评分 重症急性胰腺炎、伴胃肠功能衰竭 复发性胃肠道穿孔或吻合口瘘者。 严重肝功能衰竭。 其他。 British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party. Manageme
16、nt of deep Candida infection in surgical and intensive care unit patients. Intensive Care Med. 1994;20:522-528 Eggimann P, Francioli P, Bille J, et al. Fluconazole prophylaxis in surgical patients at high risk of intra-abdominal candidiasis. In press.,九、真菌寄殖,发热患者伴多个部位的真菌定殖则有一定临床的意义。 除了血液以外的体液标本中,在同一
17、部位2次或2次以上发现同一真菌,或在多各部位发现真菌寄殖,其发生真菌血症的危险性大约是30%-50% 这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。 Joseph S. Selection of patients for empirical antifungal therapy. Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P25 National Epidemiology of Mycoses Survey(NEMIS) Study, Blum
18、berg HM et al. Clin Infect Dis 2001; 33:177-86.,Patricia Munoz,Almudena Burillo et al;Criteria used when initiating antifungal Therapy against Candida spp.in the intensive care unit. International Journal of Antimicrobial Agents 15. 2000. 83-90.,5.6%的念珠菌血症事先没有任何可以确定的因素.,院内常见真菌感染的特点,念珠菌:占真菌感染的80%, 白色
19、念珠菌(46%) 光滑念珠菌(19%)(顽固性真菌) 热带念珠菌(13%)(部分耐氟康唑) 近平滑念珠菌(11%)(部分耐氟康唑) 其它: (11%) 克柔念珠菌(耐氟康唑) 葡萄芽念珠菌(耐AmB),隐球菌:引发脑膜炎、脑膜脑炎 多见于AIDS患者。 曲霉菌:一般初期多感染在肺 以后播散至全身. 毛霉菌:侵犯血管造成损害 组织坏死倾向。,美国近20年来念珠菌属的变化,Pfaller,M.A. Jones,R.N. et al.(1998) 。National surveillance of nosocomial blood stream infection due to species of
20、 Candida other than Candida albicans; frequency of occurrence and antifungal susceptibility in the SCOPE program. Diagn Microbiol infect Dis 30,121-129. Pfaller,M.A. Jones,R.N. et al.(1999).Trends in species distribution and susceptibility to fluconazole among blood stream isolates of Candida specie
21、s in the United States. Diagn Microbiol infect Dis 33,217-222,澳大利亚念珠菌血症和霉菌感染的流行病学,白念,非白念,澳大利亚,美国,19%,12%,9%,3%,2%,克,C.albicans,C.tropicalis,C.parapsilosis,C.glabrata,C.krusei,Other non-albicans spp.,Changing Distribution of Pathogens in Candidemia,Fraser et al,1992,Meunier et al,1992,EORTC,1996,念珠菌血
22、症病原菌的变化,1995-1998澳大利亚9所医院361例血标本在不同科室的分布,Candidemia During Neutropenia,Impact of underlying disease,EORTC, 1996,中性粒细胞减少患者基础疾病 对念珠菌血症的影响,2000年 临床分离真菌菌群分布,我院99-01年念珠菌培养标本统计结果,1999 2000 2001 总数 7900 7427 9750 真菌 4.45% 6.40% 5.13% 白念 66.49% 67.58% 69.00% 热带 7.95% 18.95% 20.00% 光滑 5.39% 4.00% 1.6% 其他 20.
23、17% 9.47% 9.4%,2000-01年SICU念珠菌真菌占全院比例,2000 2001 占全院真菌比例: 7.9% 5.8% 白念 41.77% 44.83% 热带 41.10% 20.69% 光滑 5.5% 12.36% 其他 11.63% 12.12%,近年深部真菌变迁的特点,念珠菌血症 白色念珠菌为主呈下降趋势 非白念:近平滑念珠菌,光滑念珠菌和热带念珠菌,克柔念珠菌上升,占总数41%。 隐球菌、曲菌的比例上升。死亡率增加. 不同科室的病人发生感染的真菌不同,在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染. 产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株,并有增加的趋势。,真菌感染的诊断,定殖
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