内科学肺部感染性疾病ppt课件.ppt
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1、1,肺炎,邓建华,学时数:3学时,2,掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,3,支气管 树,4,肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因,在我国则居第5位,肺炎概述,5,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素: 病原体 宿主因素,6,分 类,(一)解剖分类,1、大叶性肺炎(lobar pneumonia),即肺泡性肺炎:炎症经肺泡肺泡间孔(Cohn孔)肺泡肺段肺叶。 以肺泡腔病变为主。 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影,
2、7,大叶性肺炎 大体病理标本,8,右中叶肺炎正侧位片,9,右中叶肺炎 CT片肺窗,10,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,11,2、小叶性肺炎(lobular pneumonia),即支气管肺炎(bronchopneumonia):炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病:支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,12,支气管肺炎 大体病理标本,13,14,3、间质性肺炎(interstitial pneumonia),以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围,有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不
3、规则条索状密度增高阴影,15,间质性肺炎 病理切片,16,间质性肺炎X片,17,间质性肺炎 CT片肺窗,18,(二)病因分类,1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎(军团菌、支原体和衣原体等) 3、病毒性肺炎(腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等) 4、真菌性肺炎(白色念珠菌、曲菌等) 5、其他病原体所致肺炎(立克次体、弓形体等) 6、物理、化学及过敏性肺炎,19,1、细菌性肺炎,最常见,占肺炎的80% (1)常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌:肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌:肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌,20,(2)病原菌分布规律的变化,近20年来病
4、原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加:铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加:军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因:环境发生改变,21,(三)患病环境分类,按发生环境可分为: 1、社区获得性肺炎(community accquired pneumonia, CAP) 2、医院获得性肺炎(hospital accquired pneumonia, HAP),22,1、社区获得性肺炎(CAP),定义:CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的
5、肺炎。 病原学:肺炎球菌(40%);革兰阴性杆菌(20%),其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌 诊断依据:咳嗽、咳痰;发热;肺实变体征或肺罗音,WBC或,X线显示片状或斑片状浸润性阴影。,23,2、医院获得性肺炎(HAP),定义:HAP是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。占全部院内感染的第3位。 注意:下列情况亦列入院内感染:感染在住院期间获得而出院后发病者;原有支气管-肺感染者,在住院期间发生新的病情变化,临床提示为一次新感染并经病原学证实者。,24,病原学: 革兰染色阴性杆菌(50%):铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌
6、、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等。 肺炎球菌(30%)、金黄色葡萄球菌(10%) 免疫受损宿主(ICH),HAP,25,HAP诊断依据,(医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 中华医学会呼吸病学分会1999年) 1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重,出现脓性痰,伴或不伴胸痛;2.发热;3.肺实变体征或肺罗音;4.WBC或,伴或不伴核左移;5.X线显示片状或斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第五项,除外肺部其他疾病。,CAP和HAP的特点比较,27,发热、咳嗽、咳痰,原呼吸症状加重,脓血痰,胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合
7、、坏死,形成多发性脓肿,常累及双肺下叶,临床表现,28,(一)确定肺炎诊断,首先,把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次,把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来: 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,29,(二)评估严重程度,1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准:,30,重症CAP的诊断标准 (2007年美国):,主要标准:需要有创机械通气;感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准:R30次/分,PaO2/FiO2250mmHg,BUN20mg/dl, WBC4.0109/L,Plt10.0109/L
8、,T36OC,多肺叶浸润,意识障碍/定向障碍,低血压。,31,重症CAP的诊断标准 (2006年中华医学会呼吸分会):,1.符合CAP 诊断标准。 2.出现下列征象1项或以上者: 1)意识障碍;2)R30次/分;3)PaO260mmHg或PaO2/FiO2300mmHg需要机械通气;4)胸片双侧或多肺叶浸润,或入院48h内病变扩大50%;5)并发脓毒症休克;6)动脉收缩压90mmHg;7)少尿:尿量20ml/h或80ml/4h,或急性肾衰需要透析 。,32,HAP 病情严重度评价,1. 病情严重性评价 轻、中症:一 般状态较好 ,早发性发病(入院 5 天、 机械通气 4 天) ,无高危因素 ,
9、生命体 征稳定 ,器官功能无明显异常。 重症 :同 CAP。 晚发性发病 (入院 5 天、机械通气 4 天) 和存在高危因素者 ,即使不完全符合重症肺炎规定标准 ,亦视为重症。,33,2.危险因素 宿主 :老年入、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 医源性:长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2 - 受体阻滞剂和制酸剂应用者。,34,危险因素与病原学分布的相关性 : 金黄色葡萄球菌 :昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。 铜绿假单胞菌:长期住
10、 ICU、长 期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、 支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。 军团菌 :应用糖皮质激素、地方性或流行性因素 厌氧菌:腹部手术、可见的吸入。,35,中毒性肺炎,定义:急性肺炎的发生发展中出现严重的全身中毒症状的一种重症肺炎。 分型: 休克型(休克型肺炎):低血压、外周循环衰竭为特征。老年人多见。抗感染、抗休克、纠酸、防治并发症 脑水肿型:严重毒血症所致颅内压增高、脑水肿为特征。多见于婴幼儿。抗感染、脱水降颅压及大剂量肾上腺皮质激素。,36,(三)确定病原体,1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸
11、腔积液培养,37,治 疗,一:抗感染治疗是最主要的环节。包括经验性治疗和针对病原体治疗。 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物,足量、联合用药。 4872小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素 二:镇咳祛痰退热 三:支持治疗:补充足够的蛋白质、热量、维生素。,38,肺炎临床稳定标准,T 37.80C HR 100次/分 R 24次/分 收缩压90mmHg SPO290%或PaO2 60mmHg. 能够口服进食 精神状态正常,39,预 防,加强体育锻炼,增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗,40,肺炎链球菌肺炎 (pneumococcal pneumonia),41,定义,肺炎链球
12、菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的 肺炎, 占CAP的50%。起病急, 以高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛为特征。 X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变。,42,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道,在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调,导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,43,肺炎链球菌电镜图片,44,肺炎链球菌显微镜图片,45,病 理,分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后,肺组织结构无破坏,不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差,纤维蛋白吸收不完全而成为机化性
13、肺炎,46,大叶性肺炎病理切片 (灰色肝样变期),正常肺组织 病理切片,47,(一)症状,诱因:受凉、劳累等 前驱症状:上呼吸道感染 起病多急骤 典型症状:寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛(五联征),临床表现,48,(二)体征,肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小,呼吸音减低 中期肺实变体征:语颤增强,叩诊浊音,病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征,49,并发症,1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿,50,实验室检查,血常规:WBC升高,N80%,并有核左移或中毒颗粒 痰涂片:革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养:可以确定病原体 PCR和荧光
14、标记抗体检测,51,右中叶肺炎 正位片,X线检查,52,右中叶肺炎 右侧位片,53,诊 断,症状 体征 血常规 胸片 病原学,54,鉴别诊断,1.其他细菌性肺炎:金黄色葡萄球菌肺炎等 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌,55,1.金黄色葡萄球菌肺炎,56,葡萄球菌肺炎:起病急骤,寒战,高热,咳粘稠黄脓痰或脓血痰,常伴胸痛,呼吸困难,发绀。全身中毒症状重,可有精神萎靡,神志模糊,甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓(气)胸是其四大X线特征。,57,流感嗜血杆菌肺炎:多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者,起病较缓慢,起病前多有上呼吸道感染症状,发热、咳嗽、咳脓性痰或
15、痰中带血。,58,肺炎克雷白杆菌肺炎:多见于老年人,起病突然,寒战,发热,咳嗽,咳痰和呼吸困难,痰液粘稠,无臭,量中等,(砖红色痰为本菌肺炎的特征)。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成,典型者水平叶间裂呈弧形下坠(有诊断意义)。,59,铜绿假单胞菌肺炎:患者中毒症状明显,高热,相对脉缓,咳嗽,咳痰,痰呈翠绿色或黄绿色(有诊断意义)。,60,2.肺炎支原体肺炎 (mycoplasmal pneumonia),临床表现:起病缓慢,全身症状明显 胸片:多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野为多见,有的从肺门附近向外伸展 血清学检查:冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 病
16、原体培养,61,3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT:结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液(BALF)找曲霉菌或培 养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖(GM)测定,62,图1 d0,图3 d10,图 2 d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,63,肺泡内大量的曲霉菌丝,64,4.肺结核,结核中毒症状:低热、乏力等 痰找抗酸杆菌阳性 胸片,65,干酪性肺炎 X线正位片,66,右侧包裹性积液,67,5.肺 癌,多无急性感染中毒症状 血白细胞计数通常不高 胸片,68,右下肺癌 X线正位片,69,肺链
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