中医护理文件书写.ppt
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1、中医护理文件书写要求,主讲 人:陕西省中医医院内分泌科 高中丽 时 间:2013.3.8,文件书写基本要求,体温单书写内容要求,各种护理记录单,新规范指导思想,摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单,目前形势,一、目前形势,护士全面减负,把 时 间 还 给 护 士,把 护 士 还 给 病 人,目前形势,一、目前形势,取消一般护理记录? 采用表格化护理文书 护士用于书写的时间小于半小时,如何做?,目前形势,一、目前形势,护理文件书写的基本要求,护理文书书写的重要性,二、基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,护理文件是医疗文件的重要组成部分,是护士记录患
2、者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,具有法律效力,应严肃对待,妥善保管。 基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范,二、基本要求,基本要求,护理文件书写文字要简明扼要,使用医学术语,通用的外文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,时间记录到分钟。,护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确。 各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章无效。,基 本 要 求,因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。,二、基本要求,基本要求,基本要求,入
3、院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应一致。,基 本 要 求,书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原记录清晰可辨,就近写上修改后的记录并签名,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。,未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士/未注册护士(实习学生)。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。,二、基本要求,体温单书写的基本要求,体温单,体温单为表格式,护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼
4、吸及其他情况。,体温单的内容: 包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数,入/出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。,体温单,三、体温单,体温单,住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次;手术患者术前晚增加1次 ,术后每日3次,连测三天后改常规测试。,体温超过39以上者,每日测体温、脉搏、呼吸六次,在白板上有标明,直至体温持续正常三天后按常规执行。 重症患者、新生儿日测体温至少4次。特殊情况遵医嘱。,体 温 单 书 写 要 求,新入院患者于住院前三天测体温、脉搏、呼吸2次,次日后常规每日测1次。 体温超过37.5
5、以上者,每日测体温、脉搏、呼吸四次,直至体温持续正常三天后按常规执行。,三、体温单,“手术日数”栏 用红墨水笔在相应时间栏内填写“术日”或“术2”,当日为术日,填写“术日”;手术(分娩)后的次日为手术后第一日,填写“1”依次填写至“14”日为止。如在第一次手术后14天内,实施第二次手术,则将第二次手术后的日数作为分母,第一次手术日数作为分子填写,连续记录到末次手术后的第14天。,体温单填写 要 求,“日期”栏 用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。第一页的第一日填全年、月、日,其余均只填写日期,如遇跨年或月,应填清年或月,其余只填写日期。 住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录,从入院第一天起依次填写,换页
6、时续写。,眉栏: 用蓝黑笔填写眉栏各项内容 如有转床、转科,在原床或原科名称的右上角写清新的床科名称。,体温单,三、体温单,体温单,填写眉栏项目,xxx中医院,张三,内分泌,5床,2012-12-27,687536,2011.12.27,28,29,2012.01.01,30,2,2,3,4,5,6,7,1,2/术2,3/1,体温单绘制,3,1,4/2,体温单,术日,三、体温单,“体温”的记录 将每次测得的体温用蓝铅笔绘制,腋温以蓝“”表示,要求清楚,大小规整一致(占小格的1/2),口温以蓝“ ”表示,肛温以蓝“ ”表示,相邻体温以蓝线相连,连线直、粗细相等,不间断、不漏项。,体温单填写 要
7、求,转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇时,可移向右侧格中填写。,“体温/脉搏”栏 在4042的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼 吸心跳停止等项目。要求一字一格,竖破折号占用两 个小格,除手术、请假不写时间,其余均应写出相应 时间,具体到分钟,记录到最近时间一格内。 如遇呼吸心跳停止时间字数多,至40处向下顺延。,体温单,三、体温单,体温上升或下降幅度较大者,应重复测试。无误者在原温度符号上方以 “V”表示核实。,体温单填写 要 求,若体温不升,在35线处画蓝叉(或蓝点篮圈 )并与相邻的温度相连,在蓝叉下方画箭头“”,长度不超过2
8、小格,。,“体温”的记录 高热采取降温措施,30分钟后测体温,测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内,以红圈 “”表示,并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降温前体温相连。若降温后体温反而上升,则将体温划在两格之间线上,下一次体温与上升体温相连线。,体温单,三、体温单,体温的绘制,体温单绘制,三、体温单,体温单,体温不升者,在35线处画蓝叉“”,在蓝叉下方画箭头“”,长度不超过2小格。,体温单绘制,x,体温的绘制,三、体温单,体温的绘制,体温单绘制,三、体温单,体温单,当脉率与心率不一致时,心率以红“”表示,脉率以红“”表示,并分别连线,两曲线间用红斜线填满。当脉率与心率一致后,则不画心率
9、,继续绘制脉率曲线。,体温单填写 要 求,“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率,用红笔绘制于体温单相应时间格内。脉搏用红铅笔“”表示,相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记蓝“”外划红“ ”表示。如相邻两次体温、脉搏均重叠时,中间用红线相连。,“体温”的记录 病人请假或因故离院,需经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间注明“请假”,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,并记录在护理记录单(或交班报告本)上。,体温单,三、体温单,大便失禁或人工肛门者用“*”表示,灌肠 以“E”表示,如“0/E”表示灌肠1次后无大
10、便;“1/E”表示灌肠后排便1次;“12/E”表示自行排便1次,灌肠后又排便2次,“*/E”表示清洁灌肠后排便多次,中药保留灌肠后排便不用“E”表示。若记录大便量时,以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量。,体温单填写 要 求,“大便次数”栏 记录患者前一日24小时的大便次数,用蓝铅笔记录在当日的大便栏内。,“呼吸”栏 1. 呼吸用红笔记录在呼吸空格内,相邻两次呼吸次数应上下错开,先上后下填写。 2. 应用机械通气的患者,记录时用“R”表示,记录在相应时间栏内。,体温单,三、体温单,体温单,呼吸的绘制,18,18,18,20,22,R,R,R,体温单绘制,三、体温单,体温单,大便的记
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