胃肠疾病病人的护理ppt课件.ppt
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1、外科护理,授课时间: 2011.11.4 授课班级: 2010护理1/2.3班 授课人:李薄冰,3/179,第十五章 胃肠疾病病人的护理,腹外疝病人的护理 胃十二指肠疾病病人的护理 急性阑尾炎病人的护理 肠梗阻病人的护理 结直肠癌病人的护理 直肠肛管良性疾病病人的护理,学习目标,重点:各胃肠疾病的护理评估和护理措施 难点:各胃肠疾病的发病机制和临床特点;结肠造口的护理及人工肛门袋的使用,5/179,第一节 腹外疝病人的护理,1腹壁强度降低 (1)先天性因素 (2)后天性因素 2腹内压力增高,病因,1疝环 2疝囊 3疝内容物 4疝外被盖,病理解剖,当病人站立或腹内压增高时,疝内容物进入疝囊。平卧
2、或用手推送疝块时,疝内容物很容易回纳腹腔,称可复性疝,临床上最为常见。 病程较长,疝内容物与腹壁发生粘连,致使内容物不能完全回纳腹腔,称为难复性疝,其内容物大多数是大网膜。,病理类型:可复性疝和难复性疝,当腹内压力骤然升高时,较多的疝内容物强烈扩张疝环而进入疝囊,并随即被弹性回缩的疝环卡住,使疝内容物不能回纳腹腔,此时的疝就是嵌顿性疝。 若嵌顿时间过久,疝内容物发生缺血坏死时,称为绞窄性疝 。,病理类型:嵌顿性疝和绞窄性疝,注意了解有无腹部外伤或手术史,是否可能造成腹壁缺损、腹壁神经损伤或腹壁薄弱 是否存在年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的因素 详细询问可能导致腹内压增高的病史,如慢性
3、咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等,找出引起腹内压增高的原因,健康史,易复性疝:病人多无自觉症状或仅有局部坠胀不适。主要表现为局部包块,无触痛;如疝内容物为肠管时听诊可以闻及肠鸣音;回纳疝块后,可触及腹壁的缺损处;嘱病人咳嗽,检查者指尖能感知冲击感=咳嗽冲击试验(+) 难复性疝:疝块不易或不能回纳,可有坠胀、隐痛不适。滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外,尚有消化不良或便秘等症状 。,身体状况:易复性疝和难复性疝,当腹内压骤然增高时,疝块突然增大,剧烈疼痛,平卧或用手推送不能使之回纳。肿块张力高且硬,有明显触痛。如嵌顿的内容物为肠袢,即伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的表现。
4、如嵌顿时间过久,疝内容物发生缺血坏死,形成绞窄性疝,此时病人有急性腹膜炎体征;发生肠管绞窄者可有血便,肠管绞窄穿孔者可因疝块压力骤降疼痛暂时缓解,易误认为病情好转;严重者可并发感染性休克。,身体状况:嵌顿性疝和绞窄性疝,斜疝与直疝的鉴别,护理评估:身体状况,1透光试验 2白细胞计数及中性粒细胞比例 3大便常规及潜血试验 4X线检查,护理评估:辅助检查,腹外疝一般应及早采用手术治疗。 1岁以内的患儿,随着生长发育,腹壁肌逐渐增强,腹外疝可望自愈,可暂时采用压迫疝环的方法,如腹股沟斜疝用棉束带包扎压迫,避免疝内容物脱出,予以观察。 年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者,可佩戴特制的疝带,或用其他压
5、迫方法,阻止疝内容物脱出。,治疗要点及反应,嵌顿性疝的患者,如嵌顿时间在34小时内,在确认无绞窄的情况下,可先试行手法回纳,以后再择期手术治疗;如手法回纳失败者应立即手术治疗。 绞窄性疝则必须紧急手术治疗。 P157 绞窄性肠梗阻的判断,治疗要点及反应,婴幼儿的腹股沟疝采用棉束带压迫治疗期间,应和家属一起经常检查束带的松紧度,过松达不到治疗作用,过紧小儿会感到不适而哭闹;束带被粪、尿污染后需立即更换,以免浸渍过久发生皮炎。 脐疝可用1元硬币外裹柔软棉布压迫脐环处,再用棉束带或绷带固定,固定后要经常检查,防止移位导致压迫失效。,非手术治疗:棉束带压迫治疗护理,采用疝带压迫治疗时,应向病人阐明疝带
6、由弹性钢板外裹帆布制成,有左右之分,指导病人正确佩戴,防止压迫错位而起不到效果。 疝带压迫有不舒适感,长期佩带疝带病人会产生厌烦情绪,应劝慰病人,说明使用疝带的意义,使其能配合治疗和护理。,非手术治疗:疝带压迫治疗的护理,对嵌顿性疝手法复位的病人,应密切观察腹部情况变化,如病人腹痛不能缓解或疼痛加重,甚至出现腹膜炎的表现,要及时和医生联系,以得到及时处理 。,非手术治疗:密切观察病情变化,(1)休息与活动 (2)饮食护理,手术前护理:一般护理,观察腹部情况,病人若出现明显腹痛,伴疝块明显增大,紧张发硬且触痛明显,不能回纳腹腔,应高度警惕嵌顿疝发生的可能,需立即通知医生,及时处理。,手术前护理:
7、病情观察,(1)控制诱因 (2)严格备皮 (3)灌肠和排尿 (4)嵌顿性或绞窄性疝准备,手术前护理:治疗配合,(1)体位与活动 (2)饮食,手术后护理:一般护理,(1)预防阴囊血肿 (2)预防感染 (3)预防复发 (4)其他,手术后护理:病情观察,1病人出院后逐渐增加活动量,3个月内应避免重体力劳动或提举重物。 2平时生活要有规律,避免过度紧张和劳累;保持大便通畅,多饮水,多进食高纤维素的食物,养成每日定时排便习惯。 3预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病,如有咳嗽、便秘、排尿困难等症状,应及时治疗,以防疝复发。若疝复发,应及早诊治。,护理措施:健康指导,病例分析,男性,38岁,排便后下腹部持
8、续性剧痛小时,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物。既往有腹股沟部肿块年余。 查体:T 37,P 88次分,BP 11070mmHg,急性痛苦病容,心肺未见异常。下腹部压痛,以右下腹为甚,轻度反跳痛。右侧腹股沟部有432.5cm大小的肿块,触痛明显。 血白细胞:6.5109L,中性0.7。腹部线透视可见多个液平面。,问题,该患者出现了什么问题? 右侧腹股沟斜疝伴嵌顿(绞窄?);机械性肠梗阻;急性腹膜炎 应怎样进行治疗? 试行手法复位,如不成功应紧急手术解除嵌顿的肠管并行疝修补术。,外科护理,授课时间: 2011.11.7/8 授课班级: 2010护理1/2.3班 授课人:李薄冰,30/179,第二节
9、胃十二指肠疾病病人的护理,一、胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理 二、胃癌病人的护理,31/179,胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理,外科治疗适应证,1胃十二指肠溃疡急性穿孔 2胃十二指肠溃疡大出血 3胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 4胃溃疡恶变 5内科治疗无效的顽固性溃疡,1胃大部切除术 适用于治疗胃十二指肠溃疡。传统的切除范围是:胃远侧2/33/4,包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。 2胃迷走神经切断术 主要用于治疗十二指肠溃疡,此手术方法目前临床已较少应用。,外科手术方法简介,护理评估:健康史,了解病人有无长期生活过度紧张、饮食不规律,溃疡反复发作等病史,大多数病人有胃十二指
10、肠溃疡病史,并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史。 询问有无暴食、刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素。,身体状况:急性穿孔,是胃十二指肠溃疡常见的并发症。90%的病人穿孔前常表现为溃疡症状加重,一般为饱食后出现。 穿孔后引起刀割样剧痛,疼痛可从上腹开始,沿升结肠旁沟至右下腹,并很快波及全腹;可发生神经源性休克;全腹有压痛、反跳痛,以上腹部明显,腹肌紧张呈板状强直;肠鸣音消失;约2/3以上的病人有气腹征,即肝浊音界缩小或消失,立位X线检查见膈下半月形的游离气体。,身体状况:急性大出血,主要表现为急性呕血及柏油样便(黑便)。 根据临床表现可评估失血的程度: 出血量达5080
11、ml的即可出现柏油样便,突然大量出血即出现呕血;如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛,可出现色泽较鲜红的血便。 短期内失血量超过400ml时,病人出现早期休克表现;而当失血量超过800ml时,可出现典型休克表现。,身体状况:瘢痕性幽门梗阻,病人有长期的溃疡病史,突出症状是呕吐,常发生在晚间或下午,呕吐量大,多为不含胆汁、带有酸臭味的宿食 上腹膨隆,可见胃型及蠕动波,有振水音 呈低氯、低钾性碱中毒表现,辅助检查:内镜检查,胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法,可明确溃疡部位,并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查 若有溃疡出血可在胃镜下止血治疗,辅助检查:X线钡餐检查,可在胃十二指肠溃
12、疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形。 上消化道出血时不宜行钡餐检查。,辅助检查:胃酸测定,迷走神经切断术前后测定胃酸对评估迷走神经切断是否完整有帮助,成功的迷走神经切断术后最大胃酸排出量应下降70%。 胃酸测定前必须停服抗酸药物。,治疗要点与反应:急性穿孔,非手术疗法适用于症状轻、一般情况好的空腹较小穿孔,可试行半坐卧位、禁食、胃肠减压、输液、抗生素治疗。 手术疗法适用于经非手术治疗68小时后不见好转的空腹穿孔、饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。 若病人一般情况好,腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻,可施行胃大部切除术或高选择性迷走神切断术,否则
13、仅行穿孔修补术。,治疗要点与反应:急性大出血,绝大多数病人可用非手术疗法止血,包括镇静、卧床休息、补液、输血、静脉点滴甲氰咪胍、经胃管行冷生理盐水灌洗 在胃镜直视下,局部注射去甲肾上腺素、电凝或喷雾粘合剂多取得满意疗效 但对年龄60岁以上,或有动脉硬化、反复出血或输血后血压仍不稳定者,应及早施行包含出血溃疡病灶在内的胃大部切除术。,治疗要点与反应:瘢痕性幽门梗阻,经充分术前准备后行胃大部切除术,彻底解除梗阻。,择期手术病人的术前准备,饮食宜少量多餐,给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物。 其他同腹部外科术前一般护理。,急性穿孔病人的术前准备,基本原则和方法同急性腹膜炎的术前护理
14、。 取半坐卧位,禁食,持续胃肠减压以防止胃肠内容物继续漏入腹腔,有利于腹膜炎的好转或局限。输液,应用抗生素,严密观察病情变化。,急性大出血病人术前准备,病人取平卧位,可给镇静剂,一般应暂禁食。胃管中滴入冷生理盐水,可加适量去甲肾上腺素。静脉点滴甲氰咪胍也有良好的止血效果。 血压宜维持在稍低于正常水平,有利于减轻局部出血。在此期间,记录呕血量及便血量,注意大便颜色的改变以及病人的神志变化。 经输血、止血等治疗仍有活动性出血,即应迅速手术。,瘢痕性幽门梗阻病人术前准备,积极纠正脱水、低钠、低氯、低钾和代谢性碱中毒。 根据病情给予流质饮食或暂禁食,同时由静脉补给营养以改善营养状况,提高手术耐受力。
15、必要时,术前23天行胃肠减压,并每晚用温生理盐水洗胃,以减轻长期梗阻所致的胃粘膜水肿,避免术后愈合不良。,术后护理:一般护理,病人回病房后,取平卧位,在血压平稳后取半卧位。 胃肠减压期间禁饮食,做好口腔护理,胃管必须在术后肛门排气后才可拔除。 术后1个月内,应少食多餐,避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。,术后护理:病情观察,观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤口敷料及引流管引流情况,发现异常及时告知医生。,并发症护理:吻合口出血,手术后24小时内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液,一般不超300ml,量逐渐减少而颜色变谈,属手术后正常现象。 吻合口出血表现为短期内从胃管内流出大量鲜血,甚
16、至呕血或黑便。可采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施,多可停止。 经非手术处理效果不佳,甚至血压逐渐下降,或发生出血甚至休克者,应再次手术止血。,并发症护理:十二指肠残端瘘,多发生在毕式术后36天,表现为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征,需立即进行手术。 术后积极纠正水、电解质紊乱,可考虑全胃肠外营养或做空肠造口行管饲以补充必要的营养。 此外,还需多次少量输新鲜血,应用抗生素抗感染,用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等措施 。,并发症护理:吻合口梗阻,表现为进食后呕吐,呕吐物不含胆汁。一般经禁食、胃肠减压、补液等措施,多可使梗阻缓解 。,并发症护理:倾倒综合征,在进食高渗性食物后1020分钟发生。病
17、人觉上腹胀痛不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱,并有肠鸣和腹泻等,平卧几分钟后可缓解。术后早期指导病人少食多餐,使胃肠逐渐适应,饭后平卧2030分钟,饮食避免过甜、过热的流质,告诉病人1年内多能自愈。如经长期治疗护理未能改善者,应手术治疗,可将毕式改为毕式吻合 。,护理措施:健康指导,1适当运动,6周内不要举起过重的物品。 2进行轻体力劳动以增加体力。 3合理安排饮食,多进高蛋白、高热量饮食,有利 于伤口愈合。行胃大部切除的病人应少量多餐, 每日6餐。 4出现切口部位红肿或有疼痛、腹胀、停止排气、 排便等症状时,应及时就医。,实践十五 学习情境一,李先生,45岁。晨起后突感上腹部
18、持续性刀割样剧痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,急入院就诊。 查体:体温38.5,脉搏100次/分,呼吸20次/分,血压110/80mmHg,急性痛苦面容,巩膜无黄染,心肺正常。腹平坦,腹式呼吸运动消失,全腹压痛、肌紧张、反跳痛,以右上腹为明显,肝浊音界缩小,无移动性浊音,肠鸣音消失。,腹部X线透视双侧膈下有大量游离气体。 既往有胃十二指肠溃疡病史。 入院诊断为:胃十二指肠溃疡急性穿孔,拟将急诊手术治疗。 请提出该病人当前主要护理诊断及合作性问题;思考手术前护理要点;制定术后饮食护理计划。,外科护理,授课时间: 2011.11.9/10 授课班级: 2010护理1/2.3班 授课人:李薄冰,
19、58/179,胃癌病人的护理,居消化道恶性肿瘤的首位 居全身肿瘤的第三位 男女 = 21 因地区、人种、家族等变化,胃癌的流行病学资料,胃慢性疾病 胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、 胃粘膜的肠上皮化生和异型性增生 理化因素、饮食因素 烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品 幽门螺杆菌 遗传因素 有父系遗传倾向,胃癌的病因及危险因素,护理评估:身体状况(症状),早期胃癌 无特异,类似胃炎或溃疡表现 进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见 贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难 幽门梗阻时出现恶心、呕吐 癌肿侵及血管可有呕血及黑便 晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质,有转移部位的相应症状,早期:无明显体征,偶有上
20、腹部深压痛。 进展期:上腹部可扪及肿块 转移: 锁骨上淋巴结肿大 肝脏转移:可有肝肿大、腹水 直肠前凹种植:直肠指诊可摸到肿块,护理评估:身体状况(体征),如出现以下相关病症应怀疑胃癌:, 40岁,尤其为男性,出现消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病,症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗2个月,X线检查溃疡反而增大 癌前病变,如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm者 胃切除术后15年以上,强调早期发现,辅助检查,实验室检查:血常规、大便隐血、胃液分析 X线钡餐检查: 早期呈局限性表浅的充盈缺损,边缘不规则的龛影 进展期胃癌的X线表现,诊断率可达90以上 胃镜+活组织检查:
21、为目前最可靠的诊断手段 首选,处理原则, 手术治疗:主要方法 根治性手术:病变胃、大小网膜和区域淋巴结 扩大根治术:联合脏器(包括胰体、尾及脾)切除 姑息性手术:胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 内镜治疗:对小病灶的早期胃癌可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗。,缓解病人的恐惧/焦虑 改善病人饮食和营养 促进病人的舒适感 术后及并发症的预防和护理,护理措施,病例分析,男性,52岁,因上腹部隐痛不适2个月入院。 患者2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较
22、2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb 96g/L,为进一步诊治收入院。 既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。,查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜/甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。 辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。,问题,初步诊断: 胃癌(进展期) 治疗要点: 以手术治疗为主的综合治疗,70/1
23、79,第三节 急性阑尾炎病人的护理,发病机制及分类,阑尾腔梗阻是促使阑尾炎发生的重要原因。阑尾造成腔内梗阻后,腔内分泌物积聚,压力增高,粘膜受损,腔内细菌即可乘机侵入引起感染。 当胃肠道功能紊乱时,阑尾管壁痉挛造成排空和管壁血运障碍,也易致细菌侵入发生感染。 急性阑尾炎据其病理严重程度,可分为单纯性、化脓性和坏疽性三种病理类型,临床表现也会依次加重。,护理评估:健康史,了解疾病发生的诱因,有无急性肠炎、慢性炎性肠病、蛔虫病等,以便做好预防指导 了解既往有无类似发作史,如属慢性阑尾炎急性发作,更应给病人解释手术治疗的必要性 还应了解病人的年龄 成年女性病人应了解有无停经、月经过期、妊娠等,身体状
24、况:腹痛,急性阑尾炎典型的表现为转移性右下腹痛。 因初期炎症仅局限于粘膜和粘膜下层,由内脏神经反射引起上腹或脐周出现疼痛,范围较弥散。数小时后炎症波及阑尾浆膜层和壁层腹膜,刺激了躯体神经,此时腹痛转移并固定于右下腹。 若病情发展快,腹痛一开始即可局限于右下腹,而无转移性右下腹痛病史。 若持续性剧痛范围扩大,波及腹大部或全腹,是阑尾坏死或穿孔并发腹膜炎的表现。,外科护理,授课时间: 2011.11.11 授课班级: 2010护理1/2.3班 授课人:李薄冰,身体状况:消化道症状,早期有反射性恶心、呕吐。 部分病人因肠功能紊乱可有便秘或腹泻。 如盆位阑尾炎时,炎症刺激直肠和膀胱,引起排便次数增多、
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