2019普外科一般护理常规.doc
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1、 普外科一般护理常规 【观察要点】1.全身营养状况。2.胃肠道症状、体征:恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血,腹部压痛、反跳痛、肌紧张。3.生命体征:T、P、R、BP.4.引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。5.术后肠蠕动恢复:肛门是否排气。6.术后并发症的观察。【护理措施】一、术前护理1.减轻病人焦虑恐惧。 (1) 以热情和蔼的态度关心病人,并以热情地接待病人和家属,做好入院介绍。(2) 向病人术前处理的程序和意义。介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项,告知伤口疼痛时必然的、暂时的。介绍可能留置引流管、氧气管、导尿管的目的及意义。(3) 与病人沟通,鼓励病人表达自己的想法及期望
2、了解的信息,尽量满足病人的合理要求。(4) 以认真细致的工作态度、娴熟的技术取得病人的信任与配合。2.给病人饮食知识的指导,改善病人全身营养状况,以提高对手术的耐受力。3.促进休息和睡眠。如保持安静、整洁的环境,解除心理压力,使病人舒适等,必要时遵医嘱给予止痛剂。 4.有吸烟习惯的病人入院后立即停止吸烟。5.指导练习各种手术卧位及练习卧位排尿。指导病人学会正确的深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身及肢体运动的方法并训练。6.术前一日皮肤备皮、沐浴、更衣、做皮试、配血。术前12小时禁食。68小时禁饮,按医嘱灌肠、插胃管,给药。术日晨观察体温是否正常,女病人月经是否来潮,并及时与医师联系。 7.备好术中所需药
3、品及物品,按医嘱给予手术前用药。 8.急症入院病人在无医嘱前,不给任何饮食,急腹症者不得给药止痛剂、热水袋及灌肠。如需急症手术,必须迅速做好术前准备,必要时建立静脉通路,做好抢救的准备及配合工作。二、术后护理 1.维持适当的呼吸功能。(1)观察呼吸的性质和速率、呼吸道是否通畅。大型手术可能发生呼吸不稳定者,手术当日应每1530分钟测量一次,至稳定后改为12小时测一次;中行手术12小时测一次;一般病人每四小时测一次。并观察术后切口包扎是否限制呼吸。(2)对麻醉尚未清醒的病人必须保持床呈水平,在可能的情况下,使病人侧卧,背部垫一枕头,防止舌后坠堵塞呼吸道。清醒后可采用抬高床头30度,使膈肌下降有利
4、呼吸。(3)病人呕吐时,头偏向一侧,并及时清除呕吐物(4)鼓励病人做深呼吸运动及有效咳嗽,每日1012次。对咳嗽时伤口疼痛的病人,指导其用手固定伤口,使咳嗽引起的疼痛减至最低。(5)鼓励病人早期下床活动,不能下床的病人鼓励或协助其翻身,23小时1次,并给以病人叩击背部,以利痰液排出。 2.维持适当的心血管功能及组织灌注 (1)观察生命体征,当病人出现体温、脉搏、呼吸异常时应及时报告医生。(2)观察皮肤的颜色,有湿冷、苍白等变化及时通知医生。注意调节室温,保暖,促进末梢循环。(3)准确记录24小时出入水量,尤其是尿量及尿颜色,若每小时尿量小于50ml,应通知医师。 3.维持泌尿功能(1)观察排尿
5、情况。手术病人除留置尿管外,一般68小时内排尿。若68小时仍未排尿,触摸耻骨联合上缘,一旦发现尿潴留,应积极鼓励安慰病人,给病人增加自行排尿的信心,提供无损害性措施促进排尿,如正常的排尿姿势,放松听流水声,热敷下腹部,温水洗会阴等。(2)诱导排尿无效时,给予导尿,导尿时每次放尿液不超过1000ml,如尿量达到1000ml,夹住尿管,待1小时后再引流出膀胱中的残余尿。(3)补充足够的水分,使病人每日尿量在1500ml以上,预防术后尿路感染。4.维持消化功能,补充适当营养(1)观察恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动恢复、肛门排气情况以及大便的量和性状。一般术后恶心呕吐为麻醉后反应,常可自行停止,但持续不止或
6、反复恶心、呕吐、腹胀应通知医师,判断有无电解质紊乱、颅高压、肠梗阻等情况存在。(2)术后鼓励病人翻身,做床上运动及早期下床活动,以促进肠蠕动恢复。(3)非消化道手术的进食根据手术大小,麻醉方式及病人对麻醉的反应来决定,局麻小手术一般术后即可进食;椎管内麻醉后6小时可适当进食;全麻待恶心、呕吐停止后先给流质后给半流质或普食。消化道手术一般术后2472小时禁食,待肠功能恢复,肛门排气后开始进流食,后给半流食。上消化道手术后810天,下消化道术后45天可改为软食或普食。(4)若病人术后34天肠蠕动仍未恢复,应通知医师,并作出相应处理,如腹部热敷、插肛管、灌肠、给予开塞露等。(5)鼓励病人补足液体量,
7、当病人不能进食时,应由静脉供给足够的水、电解质和营养。术后不能进食或需禁食的病人,应协助其做好口腔护理,保持口腔卫生。 5.促进伤口愈合(1)观察伤口敷料及引流情况。手术结束后即每小时1次,连续24小时,然后每4小时一次,并记录渗出物、引流物的颜色和量,观察手术区有无血肿和肿胀。(2)保持伤口引流通畅,防止引流管扭曲、打结。伤口敷料渗出或弄脏应立即处理,换药时应严格无菌操作,保护固定好伤口,防止过度活动,牵拉。6.疼痛的护理(1)仔细观察疼痛的时间,部位、性质及规律。 (2)鼓励病人表达疼痛的感受,为病人提供简单的解释,给予精神安慰。了解疼痛的原因,给予对症处理必要时遵医嘱给予止痛剂、镇痛药。
8、 7.维持良好的功能体位及协助病人早期下床活动(1)体位手术后病人的体位以能增加其舒适度、减轻疼痛、促进引流以及易于呼吸为原则,有时也依手术情况的需要保持一特定的姿势。(2)早期下床活动可促进手术后的恢复及预防合并症的发生,大部分病人应在手术后24!48小时内下床,当病人全身衰弱、病情危重、严重感染、血栓性静脉炎或四肢关节手术不能早期下床时,则应卧床休息。(3)下床活动前应将各种导管固定好。首次下床时应有人在旁协助,先扶床活动或缓慢行走,逐渐增加活动量。每次活动不能太累,以病人满意舒适为宜。 8.维持液体和电解质平衡。观察静脉输液的量、速度及通畅性,准确记录出入量,检测各项生化指标,如发生异常
9、及时通知医师。 9.给予病人及家属心理护理。观察病人的心理反应,创造安静、舒适和环境。尽量减少不必要的干扰和刺激,各种操作迅速,准确,以取得病人及家人的信任。倾听病人及家属的倾诉并尽力协助处理实际问题 10.术后并发症处理 及时观察病情变化,做到早期诊断、早期处理。 (1)术后出血 主要表现:敷料和引流管内有或多或少的血型物;生命体征改变,如血压下降,脉搏增快,尿量减少。护理措施:立即通知医生,遵医嘱快速补液、输血;输氧;急送手术室彻底止血。(2)切口感染:一般发生在术后35天。主要表现:病人诉伤口疼痛加重;伤口出现红肿压痛和波动感或流液;体温升高。护理措施:感染早期遵医嘱给予理疗及抗生素应用
10、;拆除局部缝线,敞开伤口,放置引流;定期更换敷料。必要时取分泌物加药物敏感试验。(3)切口裂开:多发生在术后一周左右,易发生于肥胖、营养不良、恶病质等病人。主要表现:病人在一次用力后突感切口疼痛和松开感;大量淡红色液体流出浸湿敷料;肠管或系膜从切口脱出。 护理措施:安慰病人不要紧张,卧床休息,并告知勿咳嗽、勿进食进饮;用无菌盐水纱布覆盖伤口并用胶带包扎;如内脏脱出勿在床上还纳;立即通知医师,并送手术室重新缝合。(4)肺部并发症:术后肺部常见的并发症有肺不张、肺炎,常发生于大手术后,易见于长期吸烟和有急、慢性呼吸道感染者。主要表现:呼吸、协调加快;肺部有局限性啰音,呼吸音减弱或消失;体温升高。
11、护理措施:鼓励病人深呼吸、咳嗽、咳痰,协助病人翻身、拍击背部,将阻塞的痰栓排出,尽快解除支气管阻塞,使肺泡重新膨胀。(5)尿路感染:常继发于术后尿潴留。主要表现:尿频、尿急、尿痛、排尿困难。护理措施:嘱病人多饮水,使尿量保持在每天1500ml以上;残余尿在500ml以上应放置导尿管做持续引流;放置导尿管时应严格无菌操作;遵医嘱给予有效抗生素。 (6)静脉血栓:多发生在术后714日,常见于术后长期卧床,活动减少的老年人及肥胖者,以下肢深静脉常见。主要表现:患肢有凹陷性水肿;沿深静脉可见皮肤发红、肿胀、局部有触痛;可扪及索状变硬静脉;常有体温升高。护理措施:首先应停止患肢静脉输液;抬高患肢,制动,
12、局部用50%的硫酸镁湿敷;遵医嘱全身用药;严禁局部按摩,防止血栓脱落。 急性阑尾炎【观察要点】1.全身营养状况。2.胃肠道症状、体征:恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血,腹部压痛、反跳痛、肌紧张。3.生命体征:T、P、R、BP.4.术后肠蠕动恢复:肛门是否排气。5.术后并发症的观察。 【护理措施】一、术前护理1.减轻病人焦虑恐惧。 (5) 以热情和蔼的态度关心病人,并以热情地接待病人和家属,做好入院介绍。(6) 向病人术前处理的程序和意义。(7) 与病人沟通,鼓励病人表达自己的想法及期望了解的信息,尽量满足病人的合理要求。2.给病人饮食知识的指导,改善病人全身营养状况,以提高对手术的耐受力。3
13、.促进休息和睡眠。如保持安静、整洁的环境,解除心理压力,使病人舒适等,必要时遵医嘱给予止痛剂。 4.有吸烟习惯的病人入院后立即停止吸烟。5.指导练习各种手术卧位及练习卧位排尿。指导病人学会正确的深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身及肢体运动的方法并训练。6.术前一日皮肤备皮、沐浴、更衣、做皮试。术前12小时禁食。68小时禁饮。术日晨观察体温是否正常,女病人月经是否来潮,并及时与医师联系。 7.备好术中所需药品及物品,按医嘱给予手术前用药。 8.急症入院病人在无医嘱前,不给任何饮食,急腹症者不得给药止痛剂、热水袋及灌肠。如需急症手术,必须迅速做好术前准备,必要时建立静脉通路,做好抢救的准备及配合工作。9.加
14、强病情观察,定时测量生命体征。二、术后护理1.维持适当的呼吸功能。(1)观察呼吸的性质和速率、呼吸道是否通畅。(2)病人呕吐时,头偏向一侧,并及时清除呕吐物(3)鼓励病人做深呼吸运动及有效咳嗽。(4)鼓励病人早期下床活动,不能下床的病人鼓励或协助其翻身,23小时1次,并给以病人叩击背部,以利痰液排出。 2.维持适当的心血管功能及组织灌注(1)观察生命体征,当病人出现体温、脉搏、呼吸异常时应及时报告医生。(2)观察皮肤的颜色,有湿冷、苍白等变化及时通知医生。注意调节室温,保暖,促进末梢循环。3.维持泌尿功能(1)观察排尿情况。手术病人除留置尿管外,一般68小时内排尿。若68小时仍未排尿,触摸耻骨
15、联合上缘,一旦发现尿潴留,应积极鼓励安慰病人,提供无损害性措施促进排尿,如正常的排尿姿势,放松听流水声,热敷下腹部,温水洗会阴等。(2)诱导排尿无效时,给予导尿,导尿时每次放尿液不超过1000ml,如尿量达到1000ml,夹住尿管,待1小时后再引流出膀胱中的残余尿。(3)补充足够的水分,使病人每日尿量在1500ml以上,预防术后尿路感染。 4.维持消化功能,补充适当营养(1)观察恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动恢复、肛门排气情况以及大便的量和性状。(2)术后鼓励病人翻身,做床上运动及早期下床活动,以促进肠蠕动恢复。(3)消化道手术一般术后2472小时禁食,待肠功能恢复,肛门排气后开始进流食,后给半流食
16、,逐渐过渡到普食。(4)若病人术后34天肠蠕动仍未恢复,应通知医师,并作出相应处理,如腹部热敷、插肛管、灌肠、给予开塞露等。(5)鼓励病人补足液体量,当病人不能进食时,应由静脉供给足够的水、电解质和营养。术后不能进食或需禁食的病人,应协助其做好口腔护理,保持口腔卫生。 5.促进伤口愈合(1)观察伤口敷料及引流情况,观察手术区有无血肿和肿胀。(2)保持伤口引流通畅,防止引流管扭曲、打结。伤口敷料渗出或弄脏应立即处理,换药时应严格无菌操作,保护固定好伤口,防止过度活动,牵拉。 6.疼痛的护理仔细观察疼痛的时间,部位、性质及规律。 了解疼痛的原因,给予对症处理必要时遵医嘱给予止痛剂、镇痛药。 7.维
17、持液体和电解质平衡。观察静脉输液的量、速度及通畅性,如发生异常及时通知医师。 8.给予病人及家属心理护理。观察病人的心理反应,创造安静、舒适和环境。 9.术后并发症处理 及时观察病情变化,做到早期诊断、早期处理。 (1)术后出血 主要表现:敷料和引流管内大量血性物;生命体征改变,如血压下降,脉搏增快,尿量减少。护理措施:立即通知医生,遵医嘱快速补液、输血;输氧;急送手术室彻底止血。(2)切口感染:主要表现:病人诉伤口疼痛加重;伤口出现红肿压痛和波动感或流液;体温升高。护理措施:感染早期遵医嘱给予理疗及抗生素应用;拆除局部缝线,敞开伤口,放置引流;定期更换敷料。必要时取分泌物加药物敏感试验。(3
18、)切口裂开:主要表现:病人在一次用力后突感切口疼痛和松开感;大量淡红色液体流出浸湿敷料;肠管或系膜从切口脱出。 护理措施:安慰病人不要紧张,卧床休息,并告知勿咳嗽、勿进食进饮;用无菌盐水纱布覆盖伤口并用胶带包扎;如内脏脱出勿在床上还纳;立即通知医师,并送手术室重新缝合。(4)尿路感染:主要表现:尿频、尿急、尿痛、排尿困难。护理措施:嘱病人多饮水,使尿量保持在每天1500ml以上;残余尿在500ml以上应放置导尿管做持续引流;放置导尿管时应严格无菌操作;遵医嘱给予有效抗生素。 【健康教育】1.对非手术治疗的病人,向其解释禁食的目的,教会病人自我观察腹部症状体征的变化。2.指导病人术后饮食,鼓励病
19、人摄入营养丰富的食物,利于切口愈合,食物种类及量应循序渐进。指导病人早期下床活动,促进肠蠕动恢复,预防术后肠粘连。3.病人出院后,如出现腹痛、腹胀等不适,应及时就诊。阑尾周围脓肿急性炎症控制后,休息3个月后来院复诊。腹部疝气【观察要点】1.全身营养状况。2.胃肠道症状、体征:恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血,腹部压痛、反跳痛、肌紧张。3.生命体征:T、P、R、BP.4.引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。5.术后肠蠕动恢复:肛门是否排气。6.术后并发症的观察。7.观察局部肿块的部位、大小、形态、质地、随体位变化的情况,有无增大、压痛、是否可还纳入腹腔。8.阴囊有无水肿。【护理
20、措施】一、术前护理1.减轻病人焦虑恐惧。 (8) 以热情和蔼的态度关心病人,并以热情地接待病人和家属,做好入院介绍。(9) 与病人沟通,鼓励病人表达自己的想法及期望了解的信息,尽量满足病人的合理要求。2.给病人饮食知识的指导,改善病人全身营养状况,以提高对手术的耐受力。3.促进休息和睡眠。如保持安静、整洁的环境,解除心理压力,使病人舒适等,必要时遵医嘱给予止痛剂。 4.有吸烟习惯的病人入院后立即停止吸烟。5.指导练习各种手术卧位及练习卧位排尿。指导病人学会正确的深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身及肢体运动的方法并训练。6.术前一日皮肤备皮、沐浴、更衣、做皮试。术前12小时禁食。68小时禁饮。术日晨观察体
21、温是否正常,女病人月经是否来潮,并及时与医师联系。7.备好术中所需药品及物品,按医嘱给予手术前用药。8.急症入院病人在无医嘱前,不给任何饮食,急腹症者不得给药止痛剂、热水袋及灌肠。如需急症手术,必须迅速做好术前准备,必要时建立静脉通路,做好抢救的准备及配合工作。9.积极控制引起腹腔内压增高的诱因,如:慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。10.如出现狭窄性或嵌顿性疝症状与体征时,及时与医生联系。二、术后护理1.维持适当的呼吸功能。(1)观察呼吸的性质和速率、呼吸道是否通畅。(2)病人呕吐时,头偏向一侧,并及时清除呕吐物(3)鼓励病人做深呼吸运动及有效咳嗽,每日1012次。对咳嗽时伤口疼痛的病人,指导其用
22、手固定伤口,使咳嗽引起的疼痛减至最低。(5)鼓励病人早期下床活动,不能下床的病人鼓励或协助其翻身,23小时1次,并给以病人叩击背部,以利痰液排出。 2.维持适当的心血管功能及组织灌注(1)观察生命体征,当病人出现体温、脉搏、呼吸异常时应及时报告医生。(2)观察皮肤的颜色,有湿冷、苍白等变化及时通知医生。注意调节室温,保暖,促进末梢循环。(3)观察尿量及尿颜色,若每小时尿量小于50ml,应通知医师。3.维持泌尿功能(1)观察排尿情况。手术病人除留置尿管外,一般68小时内排尿。若68小时仍未排尿,触摸耻骨联合上缘,一旦发现尿潴留,应积极鼓励安慰病人,给病人增加自行排尿的信心,提供无损害性措施促进排
23、尿,如正常的排尿姿势,放松听流水声,热敷下腹部,温水洗会阴等。(2)诱导排尿无效时,给予导尿,导尿时每次放尿液不超过1000ml,如尿量达到1000ml,夹住尿管,待1小时后再引流出膀胱中的残余尿。(3)补充足够的水分,使病人每日尿量在1500ml以上,预防术后尿路感染。 4.维持消化功能,补充适当营养(1)观察恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动恢复、肛门排气情况以及大便的量和性状。(2)术后鼓励病人翻身,做床上运动及早期下床活动,以促进肠蠕动恢复。(3)椎管内麻醉后6小时可适当进食;全麻待恶心、呕吐停止后先给流质后给半流质。(4)鼓励病人补足液体量,当病人不能进食时,应由静脉供给足够的水、电解质和营养
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