2019血液学检验分析前质量控制的重要因素.doc
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1、血液学检验分析前质量控制的重要因素血液学检验分析前质量控制的重要因素-标本的采取及其控制随着现代医学的进步和人类对疾病的不断认识,现代医学对疾病的诊断和治疗越来越依赖实验室检验。多数诊疗的决定是根据实验室检验的结果作出的,因此实验室检验的准确可靠在今日的医疗实践中起着举足轻重的作用。为了获得高质量的标本,医护人员必须了解从生物学、采血方式到血样运输、贮存等多种非疾病因素对检验结果的影响。但是,在实际工作中,很多医护工作人员对这些因素缺乏深入的了解,使标本分析前就已潜在着对实验结果影响的因素,给疾病的诊断带来错误的判断。因此,医护人员对这些因素系统全面的认识,对提高标本质量、正确评价检验结果至关
2、重要。作者综述影响血液标本检验质量的因素,供同道们参考。一、生物学因素的影响及其控制1.生物属性:(1)年龄:人在出生后、青春期和老年等不同的人生阶段,一些实验室检验的结果也是不同的。新生儿的红细胞计数和血红蛋白含量比成人高很多,刚出生的几天里,血氧的升高刺激红细胞降解,从而造成血液中胆红素的升高。新生儿的肝功能尚未健全,不能将升高的胆红素全部代谢,使新生儿血中的胆红素水平较高。新生儿的尿酸水平和成人接近,但是出生后的头几天,其尿酸水平会有突降,均值由大于300mol/L降至100mol/L左右。碱性磷酸酶含量提示成骨细胞活性,在生长旺盛的青春期会有一个高峰,由500 U/L左右,升至750
3、U/L左右,18岁后降至200 U/L左右以下。而随着年龄的增长,胆固醇和低密度脂蛋白-胆固醇含量逐渐增长,二者55岁时的水平比15岁时高1.5倍左右。(2)人种:美国黑人粒细胞数量比美国白人低,其白细胞计数也明显比白人低。而血红蛋白、红细胞比积及淋巴细胞计数二者相同。其它具有显著人种差异的还有维生素B12(黑人比白人高1.35倍),脂蛋白(a)Lp(a)(黑人比白人高2倍)等。(3)性别:除了大体性征和性别特异激素的差异外,性别的差异还表现在多种血液学和生化指标上。男性的肌肉组织比例较高,其与肌肉组织有关的指标都比女性高。由高至低,男性比女性高的常见指标有:甘油三酯、三磷酸腺苷、肌酸磷酸转移
4、酶、胆红素、转氨酶、肌酸酐、肌红蛋白、尿酸、尿素、氨、天门冬氨酸氨基转移酶、血红蛋白、酸性磷酸酶、红细胞计数、氨基酸、碱性磷酸酶、胆碱脂酶、铁、葡萄糖、低密度脂蛋白-胆固醇、白蛋白、IgG、胆固醇和总蛋白等。由高至低,女性比男性高的常见指标有:高密度脂蛋白-胆固醇、铜和网织红细胞等。(4)妊娠:妊娠期由于胎儿生长发育的需要,在胎盘产生的激素参与下,母体各系统发生一系列适应性生理变化。主要变化指标如表1。2.起居习惯:(1)饮食:饮食影响很多生化指标。一次标准餐后,甘油三酯增加50%,天门冬氨酸氨基转移酶增加20%,胆红素、无机磷和糖增加15%,丙氨酸转氨酶和钾增加10%,尿酸、总蛋白、白蛋白、
5、尿素、钙、钠和胆固醇增加5%左右。其它一些指标,变化在5%以下,没有多少临床意义,采血时无需严格要求禁食。饮食结构的不同,对上述指标的影响也是不同的。高脂肪饮食会使甘油三酯大幅度升高,高蛋白饮食会使氨、尿酸和尿素值升高较多。(2)运动:运动时,由于出汗和剧烈呼吸,体液的量及分布都发生了改变。运动消耗体内储存的三磷酸腺苷及通过有氧或无氧代谢产生的三磷酸腺苷,同时,通过神经体液的调节,人体处于与静止时完全不同的状态。比较马拉松运动员跑完一个马拉松全程45分钟后及比赛前一天的血样,发现:钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高1倍以上,三磷酸腺苷、肌
6、酸磷酸转移酶升高4倍以上。3.刺激物和成瘾性药物:刺激物和成瘾性药物通过各种复杂机制对人体产生多种影响,表现为多种实验室检验指标的升高或降低。见表2。二、采血时间、姿势、溶血、部位等因素的影响及其控制1.采血时间:时间对人的影响可大致分为线性和周期性两种。最主要的线性时间影响是年龄(具体讨论见前),主要的周期性时间影响有季节循环、月经周期和昼夜节律。季节循环对人的影响在实验室检验中通常可以忽略。但有报道,甲状腺素在夏天比冬天低20%;而25羟基维生素D3夏天比冬天高。月经周期对一些指标表1妊娠期主要血浆变化指标及其机制机制变化血浆运输蛋白增加甲状腺素、脂类、铜和血浆铜蓝蛋白含量升高血液稀释总蛋
7、白、白蛋白含量减低体重及代谢增加肾小球滤过率、肌酐清除率上升凝血系统机能亢进凝血因子活性增强,凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间缩短,纤维蛋白原含量升高需要增加造成的相对缺乏铁、转铁蛋白缺乏急性反应期蛋白增高红细胞沉降率升高表2刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响刺激物或成瘾性药物对检验指标的影响咖啡因升高:血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨烟草有效成份升高:碳氧血红蛋白、硫氰酸盐、脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素酒精升高:乳酸、尿酸、乙酸、醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇安非他命升高:游离脂肪酸吗啡升高:淀粉酶、脂肪酶、谷氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶
8、、胆红素、碱性磷酸酶、胃沁素、促甲状腺激素、催乳素降低:胰岛素、去甲肾上腺素、神经紧张素、胰多肽海洛因升高:二氧化碳分压、甲状腺素、胆固醇、钾降低:氧分压、白蛋白大麻升高:钠、钾、氯、尿素、胰岛素降低:肌酐、血糖、尿酸表3部分检验指标的昼夜变化检验指标峰值期(h)低值期(h)增加幅度(%)促肾上腺皮质激素610 04 150200肾上腺皮质激素58 213 180200睾酮24 2024 3050促甲状腺激素202 713 515甲状腺素812 233 1020催乳素57 1012 80100醛固酮24 1214 6080血管紧张素06 1012 120140肾上腺素912 25 3050去甲
9、肾上腺素912 25 50120血红蛋白618 2224 815嗜酸细胞46 1820 3040铁1418 24 5070钾1416 231 510磷酸盐24 812 3040也有一定影响,醛固酮在排卵期比在卵泡期高2倍,血管紧张素在排卵前也有升高;而胆固醇、无机磷和铁含量在行经期下降。很多指标受昼夜节律影响,现将昼夜变化较大的指标列表3。由于血药浓度根据一定曲线规律衰减,为进行药物监测而采血时,要遵循以下两条原则:要了解药物的长期效应,应在药物的稳定期采血,各种药物的稳定期不同(参见有关药物手册),但通常都在药物五个半衰期左右;要了解药物的峰值效应,应在药物分布期结束以后监测,通常在药物输液
10、结束后1至2小时后采血(除了地高辛和毛地黄毒苷要6至8小时后)。2.采血姿势和止血带的使用:对于一些检验指标来说,卧位采血和坐立位采血结果是有区别的。坐立位与卧位相比,静脉渗透压增加,一部分水从心血管系统转移到间质中去。正常人,直立位时血浆总量比卧位减少12%左右。血液中直径大于4 nm的成分不能通过血管壁转移到间质中去,使其血浆含量升高5%至15%。常见的指标有:血红蛋白、白细胞计数、红细胞计数、红细胞压积、总钙、天门冬氨酸、氨基转移酶、碱性磷酸酶、IgM、甲状腺素、Ig G、IgA、白蛋白、总蛋白、载脂蛋白B、胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白AI。静脉压的改变又进一步导致血
11、管活性物质的释放,直立位时,醛固酮、肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素都有7%和70%多少不等的升高。止血带的使用也会改变静脉压力,从而引起与体位改变类似的检验指标改变。文献表明,使用止血带1分钟以内,血样中各检验指标没有明显改变。当患者浅表静脉不明显时,医护人员往往鼓励患者反复攥拳以运动上臂使静脉暴露更明显。这种习惯在检验血钾值时,是应该禁止的。文献表明,这种运动比起静态采血,会使血钾值上升0.8 mmol/L。如果运动强度很大或从深静脉采血时,上升幅度会更大。实验证实,止血带压力过大或止血时间过长可使血管内皮细胞释放组织性纤溶酶激活物,使纤溶活性增强或加速血小板的激活及血小板因子分泌增加。
12、3.避免溶血:血液由血浆和细胞成分组成。很多指标在血细胞中的浓度比在血浆中高许多,特别是乳酸脱氢酶、血红蛋白、转氨酶和钾等;而在配血实验中,血样溶血严重干扰对结果的判定,无法肯定溶血是抗体-抗原反应还是血样本身造成的。为了得到可靠的检验结果,必须尽量避免发生溶血。采血时的一些不良习惯和传统采血器具的限制会造成溶血,如:将血从注射器中推到试管中,血细胞受外力而溶血;采血时定位进针不准针尖在静脉中探来探去,造成血肿和血样溶血。混匀含添加剂的试管时用力过猛,或运输时动作过大;相对试管中的添加剂来说采血量不足,由于渗透压的改变发生溶血;静脉穿刺处用酒精消毒,酒精未干即开始采血,可以发生溶血;注射器和针
13、头连接不紧,采血时空气进入,产生泡沫,发生溶血;皮肤穿刺时,为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上直接吸血,都可以造成溶血;试管质量粗糙,运输过程中挤压血细胞造成溶血。本世纪40年代初,真空采血技术被发明,它省略了抽拉针管和推血入试管等不必要的步骤,利用真空管中预先制造的真空自动吸血入管,很大程度上减少了溶血的可能。40年代美国BD公司率先推出商品真空型采血系统,其它医疗器械公司也先后推出自己的真空采血产品,至80年代,真空采血系统由于其干净安全、简单可靠的特点已在世界范围内被广泛采用,并被NCCLS推荐,成为采血的标准器械。真空采血系统主要由三部分构成:(1)双向无菌针头:一端连接真空管,另一端
14、进行皮肤穿刺。由于计算机专为采血特别设计而成,与注射用针头不同,针尖斜面成15度,表面特殊润滑,更锋利、进针针方便。一次静脉穿刺后,可以抽取单个或多个血样。(2)持针器:持针器内径13 mm。配合规格统一的采血管使用,一端连接双向针头,另一端接真空管。BD公司为了进一步完善其真空采血系统的安全性,又在近年推出安全锁定装置(SAFETY LOKTM),采血完毕,不必再从持针器上取下针头,将套袖向上一推即可把针头套定在原位。然后将针头和持针器一起弃置。(3)真空管:真空采血管标准直径13 mm,长75 mm或100 mm,由高质量玻璃或塑料制成。虽然大小恒定,但由于管内真空度不同,可以抽取不同体积
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